حداکثر دوزهای زیر از راهنماهای بالینی بینالمللی و مقالات داوریشده استخراج شدهاند. نسبت سود به خطر فراتر از این حدود معمولاً نامطلوب است.
دارو حداکثر دوز روزانه/هفتگی ملاحظات منبع پچ پوستی (ترانسدرمال) 400 µg/day فقط برای تکدرمانی؛ 200 µg/day معمولاً کافی است ES 2017 استرادیول خوراکی (E2) 8 mg/day بیشتر بیماران در 4 mg/day به هدف میرسند WPATH SOC 8 استرادیول والرات خوراکی 10 mg/day ≈ معادل 7.5 mg استرادیول WPATH SOC 8 ژل موضعی 6 mg/day جذب آن بهشدت متغیر است؛ دوز را بر اساس سطح خونی تنظیم کنید ES 2017 استرادیول والرات تزریقی عضلانی (EV) 5 mg/week سقف توصیهشده؛ تزریق تکی ≥ 10 mg ممنوع است Rothman 2024
دارو حداکثر دوز روزانه ملاحظات منبع CPA (سیپروترون استات) 12.5 mg/day ≥ 25 mg: خطر مننژیوما بهشدت بالا میرود؛ EMA 2020 محدودش کرد Lee 2022; EMA 2020 اسپیرونولاکتون 200 mg/day دوزهای بالاتر سود آنتیآندروژنی اضافهای ندارند اما خطر هیپرکالمی را بهشدت بالا میبرند ES 2017; UCSF بیکالوتامید 50 mg/day مصرف خارج از برچسب (off-label)؛ برای GAHT روتین توصیه نمیشود Angus 2024; Neyman 2019
برای فارماکولوژی تفصیلی به صفحهی هر دارو مراجعه کنید.
یک اصل بنیادی: با افزایش دوز، خطر بهطور نامتناسب بالا میرود در حالی که سود به فلات میرسد
[1]
.
استرادیول : رفتن از 100 به 200 pg/mL سود زنانهسازی ناچیزی دارد، اما از 200 به 400 pg/mL عملاً هیچ سود اضافهای ندارد در حالی که خطر VTE بهطور قابلتوجهی بالا میرود
[2]
CPA : دوز 5 mg و 50 mg تستوسترون را بهطور مشابه سرکوب میکنند، اما 50 mg بیش از ده برابر خطر مننژیوما دارد
[3]
[4]
اسپیرونولاکتون : رفتن از 100 به 200 mg اثر آنتیآندروژنی محدودی اضافه میکند اما خطر هیپرکالمی را بهطور قابلتوجهی بالا میبرد
[1]
CPA + بیکالوتامید → کاملاً ممنوع
هم CPA و هم بیکالوتامید سمی برای کبد هستند
[1]
. مصرف همزمان خطر آسیب کبدی را چند برابر میکند و میتواند نارسایی شدید کبدی ایجاد کند. سازوکار آنتیآندروژنی این دو متفاوت است (CPA از طریق بازخورد منفی پروژستوژنی عمل میکند؛ بیکالوتامید یک آنتاگونیست گیرندهی آندروژن است)، بنابراین ترکیب آنها هیچ سود همافزایی ندارد.
اگر هر دو را مصرف میکنید، با پزشک خود مشورت کنید تا فقط به یکی از آنها تغییر دهید.
اتینیل استرادیول (EE) + هر رژیم HRT → کاملاً ممنوع
اتینیل استرادیول یک استروژن مصنوعی است که در بسیاری از قرصهای ضدبارداری ترکیبی خوراکی یافت میشود. خطر VTE آن تقریباً ۲۰ برابر استرادیول زیستهمانند است
[2]
. EE نباید در هیچ مرحلهای از HRT زنانهساز، به هیچ شکل و در هیچ دوزی استفاده شود.
قرصهای ضدبارداری ترکیبی خوراکی (مثلاً آنهایی که حاوی EE + CPA هستند) HRT نیستند . دوز CPA آنها برای سرکوب مؤثر تستوسترون بسیار پایین است، و جزء EE خطر غیرقابلقبول VTE دارد. به رژیمهای ناامن رایج در ادامه مراجعه کنید.
CPA + استرادیول خوراکی → با احتیاط مصرف شود؛ پوستی را ترجیح دهید
CPA اثرات پیشانعقادی دارد، و متابولیسم عبور اول کبدی استرادیول خوراکی نیز خطر VTE را بالا میبرد
[2]
. با هم، خطر VTE چند برابر میشود.
توصیه : اگر از CPA بهعنوان آنتیآندروژن استفاده میکنید، مسیر پوستی استرادیول (پچ یا ژل) را انتخاب کنید تا خطر VTE چند برابر نشود
[5]
. اگر فقط استرادیول خوراکی در دسترس است، CPA را در حداقل دوز مؤثر (5 mg/day یا کمتر) نگه دارید و از نزدیک برای علائم DVT (ترومبوز ورید عمقی) پایش کنید.
اسپیرونولاکتون + مکمل پتاسیم یا غذاهای پرپتاسیم → خطر هیپرکالمی
اسپیرونولاکتون یک دیورتیک نگهدارندهی پتاسیم است که پتاسیم سرم را بالا میبرد
[1]
. همراه با مکملهای پتاسیم یا مصرف بیشازحد غذاهای پرپتاسیم، میتواند هیپرکالمی (K⁺ > 5.5 mmol/L) ایجاد کند که ممکن است به آریتمی کشندهی قلبی منجر شود.
هنگام مصرف اسپیرونولاکتون:
از مکملهای پتاسیم (از جمله برخی جایگزینهای نمک) پرهیز کنید
مصرف غذاهای پرپتاسیم (موز، آب نارگیل، فرآوردههای گوجهفرنگی) را کاهش دهید
پتاسیم سرم را بهطور منظم آزمایش کنید (در ۳ ماه اول، ماهانه؛ سپس هر ۳ تا ۶ ماه)K⁺ > 5.5 mmol/L: اسپیرونولاکتون را قطع کنید و به دنبال مراقبت پزشکی باشید
علائم هشدار : ضعف عضلانی، تپش قلب، گزگز دستها یا پاها → احتمال هیپرکالمی؛ فوراً الکترولیتها را آزمایش کنید.
ترکیب سطح خطر خطر اصلی CPA + بیکالوتامید 🔴 ممنوع سمیت کبدی چند برابر شده اتینیل استرادیول (EE) + هر رژیم 🔴 ممنوع خطر VTE ≈ 20× استرادیول زیستهمانند هر استروژن + سیگار 🔴 ممنوع افزایش چندبرابری خطر VTE اسپیرونولاکتون + مکمل K⁺ 🔴 خطرناک هیپرکالمی → آریتمی → مرگ ناگهانی CPA + استرادیول خوراکی 🟡 احتیاط خطر VTE چند برابر؛ E2 پوستی را ترجیح دهید
موارد زیر رژیمهایی هستند که اغلب در جوامع آنلاین ترنس به اشتراک گذاشته میشوند و بهطور قابلتوجهی از راهنماهای بالینی فاصله دارند.
قرصهای ضدبارداری ترکیبی HRT نیستند
قرصهای ضدبارداری ترکیبی خوراکی حاوی اتینیل استرادیول (EE) + CPA کمدوز یا دیگر پروژستینها گاهی بهاشتباه بهعنوان HRT استفاده میشوند. این یک رژیم زنانهساز معتبر نیست
[5]
.
چرا این اشتباه است:
اتینیل استرادیول خطر VTE تقریباً ۲۰ برابر استرادیول زیستهمانند دارد
[2]
دوز CPA در این قرصها (~2 mg) برای سرکوب مؤثر سطح تستوسترون بزرگسالان بسیار پایین است
EE در دقت آزمایش خونی E2 اختلال ایجاد میکند (سنجشها E2 زیستهمانند را اندازه میگیرند، نه فعالیت EE را)
هم Endocrine Society 2017 و هم WPATH SOC 8 صریحاً علیه استفاده از اتینیل استرادیول برای GAHT توصیه میکنند
[1]
[5]
بهجای آن چه باید کرد : از 17β-استرادیول زیستهمانند از طریق مسیرهای خوراکی، پوستی (پچ/ژل) یا تزریقی استفاده کنید. اگر در حال حاضر از یک قرص ضدبارداری ترکیبی بهعنوان HRT استفاده میکنید، در اولین فرصت ممکن به یک رژیم استاندارد گذار کنید.
CPA با دوز 50 mg برای GAHT یک بیشمصرف جدی است
بسیاری از رژیمهایی که در جامعه به اشتراک گذاشته میشوند CPA را با دوز 50 mg/day مصرف میکنند — این یک دوز درمان سرطان پروستات است، نه دوز GAHT
[4]
.
چرا این اشتباه است:
مطالعات نشان میدهند 5-12.5 mg/day بهطور مؤثر تستوسترون را به محدودهی زنانه سرکوب میکند
[4]
تفاوت در سرکوب تستوسترون بین 50 mg و 12.5 mg ناچیز است، اما خطر مننژیوما در 50 mg بیش از ده برابر بالاتر است
[3]
EMA (آژانس دارویی اروپا) در سال 2020 محدودیتهایی بر CPA ≥ 25 mg/day وضع کرد
[6]
دوزهای بالاتر همچنین سمیت کبدی، افسردگی و افزایش پرولاکتین را بالا میبرند
چه باید کرد : CPA را با دوز 5-12.5 mg/day مصرف کنید (یکچهارم قرص 50 mg). اگر در حال حاضر 50 mg مصرف میکنید، بهتدریج آن را کاهش دهید (50→25→12.5، هر مرحله ۲ هفته) در حالی که دوز استرادیول را حفظ میکنید
[5]
.
شروع با دوز پایین «اتلاف وقت» نیست
برخی از اعضای جامعه به تازهواردان توصیه میکنند فوراً با بالاترین دوز شروع کنند و ادعا میکنند دوزهای پایین «بیفایده» هستند. این اشتباه است
[1]
.
چرا این اشتباه است:
پرش از مرحلهی دوز پایین میتواند باعث جوشخوردن زودرس جوانهی پستان شود — E2 بالا تمایز نهایی را زودهنگام فعال میکند، انشعاب مجاری را متوقف میکند و رشد پستان را در مرحلهی Tanner III-IV، بهطور برگشتناپذیر متوقف میسازد
[7]
شروع با دوز پایین به شما اجازه میدهد پاسخهای اولیه را مشاهده کنید و مشکلات عملکرد کبد یا تغییرات خلقی را زود تشخیص دهید
بلوغ زنان سیسجندر نیز با سطوح بسیار پایین E2 آغاز میشود و طی سالها بهتدریج بالا میرود
Endocrine Society 2017 توصیه میکند با دوز پایین شروع کنید و هر ۳ تا ۶ ماه بر اساس آزمایشها تیتر کنید
[1]
چه باید کرد : استرادیول خوراکی را با 2 mg/day، یا EV عضلانی را با 1-2 mg/week شروع کنید. پس از ۳ تا ۶ ماه، بر اساس آزمایشها تنظیم کنید. در ۶ ماه اول هدف E2 را در 50-100 pg/mL نگه دارید. به این دلیل که «هیچ اتفاقی نمیافتد» دوز را بالا نبرید — رشد جوانهی پستان معمولاً پس از ۳ تا ۶ ماه آغاز میشود.
سطوح بالاتر E2 به معنای زنانهسازی بهتر نیست
این باور که E2 سرم بالاتر نتایج زنانهسازی بهتری تولید میکند با شواهد بالینی پشتیبانی نمیشود
[1]
.
چرا این اشتباه است:
Endocrine Society 2017 توصیه میکند E2 در 100-200 pg/mL حفظ شود
[1]
— بر اساس محدودهی فیزیولوژیک زنان سیسجندر
رفتن از 200 به 400 pg/mL هیچ زنانهسازی اضافهی معناداری تولید نمیکند اما خطر VTE را بهطور قابلتوجهی بالا میبرد
[2]
E2 مزمن فراتر از حد فیزیولوژیک ممکن است حوادث قلبیعروقی، میگرن و بیثباتی خلقی را نیز افزایش دهد
برای کاربران تزریقی، اوج E2 ممکن است از 200 pg/mL فراتر رود — برای تصمیمگیری دربارهی دوز از سطوح کف (trough) (پایینترین نقطه پیش از تزریق بعدی) استفاده کنید
چه باید کرد : E2 کف را در 100-200 pg/mL و T < 50 ng/dL هدف بگیرید
[1]
[5]
. اگر سطح کف در محدوده است و T سرکوب شده، دوز را بالا نبرید. دنبالکردن اعداد بالاتر فقط خطر میافزاید بدون هیچ سودی.