بیکالوتامید

抗雄激素 C

比卡鲁胺

Bicalutamide

خوراکی

بیکالوتامید یک آنتاگونیست قدرتمند و غیراستروئیدی گیرنده آندروژن (AR) است که در ابتدا برای درمان سرطان پروستات توسعه یافت. در HRT ترنس‌جندر، این دارو یک آنتی‌آندروژن آخرین چاره محسوب می‌شود — تنها زمانی باید در نظر گرفته شود که CPA، اسپیرونولاکتون و آگونیست‌های GnRH هیچ‌کدام در دسترس نباشند. WPATH SOC 8 به‌صراحت آن را برای GAHT روتین توصیه نمی‌کند.

کاربرد خارج از برچسب (Off-Label)

استفاده از بیکالوتامید در HRT زنان ترنس یک کاربرد خارج از برچسب (off-label) است ^[1] :

• WPATH SOC 8 به‌صراحت اشاره می‌کند که بیکالوتامید سمیت کبدی نادر اما بالقوه کشنده‌ای دارد که با پایش نمی‌توان به‌طور کامل از آن پیشگیری کرد
• هیچ برچسب دارویی هورمون‌درمانی تأییدکننده هویت جنسی را به‌عنوان یک کاربرد مجاز فهرست نکرده است
• راهنماهای Endocrine Society 2017 درباره بیکالوتامید بحثی نمی‌کنند
• داده‌های کنونی از جمعیت‌های ترنس‌جندر از مطالعات مشاهده‌ای کوچک (در مجموع تقریباً ۱۷۰ مورد) به دست آمده است

منع مصرف همزمان با CPA

بیکالوتامید و CPA (سیپروترون استات) هرگز نباید همزمان استفاده شوند.

هر دو پتانسیل سمیت کبدی دارند؛ مصرف همزمان ممکن است به خطر افزایشی آسیب کبدی منجر شود. این منع مصرف بر پایه اصول ایمنی فارماکولوژیک استوار است — هیچ مطالعه‌ای ایمنی مصرف همزمان را به‌طور مستقیم ارزیابی نکرده است، اما با توجه به پروفایل سمیت کبدی هر یک از این داروها، هیچ رویه بالینی مسئولانه‌ای نباید مصرف همزمان آن‌ها را مجاز بداند.

در صورت تغییر از CPA به بیکالوتامید (یا برعکس)، داروی اول باید زیر نظر پزشک قطع شود، با فاصله‌ای حداقل ۲ تا ۴ هفته و پس از تأیید عملکرد طبیعی کبد، داروی دوم آغاز گردد.

فارماکولوژی

سازوکار اثر

بیکالوتامید در میان آنتاگونیست‌های غیراستروئیدی AR که در حال حاضر در کاربرد بالینی هستند، از بالاترین تمایل اتصال برخوردار است:

1. مهار قدرتمند AR (تنها سازوکار): به‌صورت رقابتی گیرنده‌های آندروژن را مسدود می‌کند و از اعمال اثرات زیستی تستوسترون (T) و DHT جلوگیری می‌نماید
2. سطح تستوسترون را کاهش نمی‌دهد: به‌دلیل سازوکارهای بازخوردی، سطح T در واقع ممکن است افزایش یابد
3. بر محور GnRH–LH/FSH اثری ندارد: محور هیپوتالاموس–هیپوفیز–گناد را سرکوب نمی‌کند

فارماکوکینتیک

• فراهمی زیستی خوراکی: تقریباً ۹۰٪
• نیمه‌عمر در حالت پایدار: 5–6 days — به این معنا که فراموش کردن یک نوبت تأثیر اندکی بر غلظت پلاسمایی دارد، هرچند همچنان باید از فراموش کردن مکرر نوبت‌ها پرهیز کرد
• زمان رسیدن به اوج غلظت: تقریباً ۳۱ ساعت
• زمان رسیدن به حالت پایدار: تقریباً ۴ هفته

مسئله افزایش سطح تستوسترون

این یک پدیده متمایز هنگام استفاده از بیکالوتامید در GAHT است ^[1] :

• هنگامی که بیکالوتامید AR را مسدود می‌کند، هیپوتالاموس دیگر بازخورد منفی واسطه آندروژن را حس نمی‌کند
• هیپوفیز با افزایش ترشح LH جبران می‌کند و بیضه‌ها را به تولید تستوسترون بیشتر تحریک می‌نماید
• سطح تستوسترون سرم ممکن است تا 1.5–2× مقادیر پیش از درمان افزایش یابد
• در حالی که اثرات زیستی T مسدود شده است، T بالا می‌تواند از طریق آروماتاز به استرادیول تبدیل شود
• در بیماران سرطان پروستات، این افزایش تستوسترون گاهی به ژنیکوماستی منجر می‌شود

پیامدها برای کاربران ترنس‌جندر: اگرچه AR مسدود شده است، سطح بالای تستوسترون به این معناست که در صورت قطع دارو یا کاهش پایبندی به مصرف، اثرات مردانه‌ساز ممکن است به‌سرعت بازگردند.

توصیه‌های دوز

پروتکل	دوز	توضیحات	منبع
شروع / استاندارد	25 mg/day	دوز پایینی که تاکنون در اکثر مطالعات ترنس‌جندر استفاده شده است	Angus 2024; Burgener 2025
محدوده تنظیم	25–50 mg/day	بر اساس پاسخ بالینی تیتر می‌شود	Neyman 2019 (50 mg); Angus 2024 (25 mg)
حداکثر مطلق	50 mg/day	دوزهای بالاتر فایده افزوده‌ای ندارند اما خطر سمیت کبدی را افزایش می‌دهند	FDA label (prostate cancer combination therapy dose)

برای ارزیابی اثربخشی از سطح تستوسترون استفاده نکنید

هنگام استفاده از بیکالوتامید، تستوسترون سرم نمی‌تواند به‌عنوان نشانگر پاسخ به درمان عمل کند. سطح تستوسترون ممکن است طبیعی بماند یا حتی افزایش یابد؛ تا زمانی که AR به‌طور مؤثر مسدود باشد، اثرات آندروژنی سرکوب می‌شوند ^[2] . اثربخشی باید بر اساس نشانه‌های بالینی (کاهش تولید چربی پوست، کندتر شدن رشد موهای بدن و غیره) ارزیابی شود، نه صرفاً بر اساس مقادیر تستوسترون.

عوارض جانبی

سمیت کبدی (مهم‌ترین خطر)

سمیت کبدی دلیل اصلی محدودکننده استفاده از بیکالوتامید در GAHT است ^[1] :

داده‌های برچسب FDA (از کارآزمایی‌های بالینی سرطان پروستات):

• تقریباً 6% افزایش گذرا و بدون علامت ALT را تجربه کردند
• تقریباً 1% به‌دلیل هپاتیت یا افزایش قابل‌توجه آنزیم‌ها مصرف را قطع کردند
• کارآزمایی بزرگ تک‌دارویی 150 mg (EPC, n=8,113): آزمون‌های عملکرد کبدی غیرطبیعی در 3.4% (در برابر 1.9% placebo)
• دست‌کم ۱۰ گزارش مورد آسیب کبدی جدی پس از عرضه به بازار منتشر شده است، از جمله ۲ مورد مرگ

داده‌های جمعیت ترنس‌جندر (محدود اما آموزنده):

• Neyman 2019: ۲۳ نوجوان، 50 mg/day، بدون سمیت کبدی بالینی قابل‌توجه ^[2]
• Fuqua 2024: ۴۰ نوجوان در پیگیری، 50 mg/day، بدون رویداد کبدی جدی ^[3]
• Angus 2024: ۲۴ بزرگسال، 25 mg/day، ۱ مورد افزایش خفیف آنزیم (برگشت‌پذیر) ^[4]
• Wilde 2024: ۱ گزارش مورد، 50 mg/day، بروز سمیت کبدی (پس از قطع دارو برگشت‌پذیر) ^[5]

این مجموعه‌داده‌ها در مجموع همچنان بسیار کوچک (تقریباً ۱۷۰ مورد) هستند و نمی‌توانند آسیب کبدی نادر اما جدی را رد کنند.

نشانه‌های آسیب کبدی — فوراً مصرف را قطع کنید و به پزشک مراجعه نمایید

• زرد شدن پوست یا سفیدی چشم‌ها (یرقان)
• ادرار تیره (به رنگ چای)
• درد یا ناراحتی مداوم در ناحیه بالا و راست شکم
• خستگی غیرعادی، بی‌اشتهایی، تهوع یا استفراغ
• ALT/AST > 3× حد بالای طبیعی

در صورت بروز هر یک از نشانه‌های فوق، بیکالوتامید را فوراً قطع کنید و برای ارزیابی عملکرد کبد به پزشک مراجعه نمایید.

سمیت ریوی (بیماری بینابینی ریه)

برچسب FDA شامل یک هشدار پس از عرضه به بازار برای بیماری بینابینی ریه (ILD)، از جمله پنومونیت بینابینی و فیبروز ریوی است که برخی از موارد آن کشنده بوده‌اند.

• بروز کلی بسیار پایین است: تقریباً 0.01% (1/10,000)، بسیار کمتر از داروی مرتبط نیلوتامید (0.77%)
• داده‌های فارماکوویژیلانس ژاپن: Matsumoto 2020 پایگاه گزارش رویدادهای جانبی دارویی ژاپن (JADER) را تحلیل کرد و نسبت شانس گزارش‌دهی ILD مرتبط با بیکالوتامید را 9.2 (95% CI 7.9–10.6) یافت، با میانه زمان شروع ۵۰ روز ^[6]

نکته‌ای درباره خطر سمیت ریوی در جمعیت‌های آسیایی

پایگاه‌های فارماکوویژیلانس ژاپن تعداد بیشتری از گزارش‌های ILD مرتبط با بیکالوتامید را نشان می‌دهند، اما این به معنای استعداد ژنتیکی در افراد آسیایی نیست — نرخ کلی گزارش‌دهی ILD ناشی از دارو در ژاپن از سایر کشورها بالاتر است (که احتمالاً بازتاب فرهنگ گزارش‌دهی و الگوهای تجویز است). هیچ مطالعه آینده‌نگری تفاوت‌های نژادی در خطر را نشان نداده است. با این حال، در صورت بروز سرفه خشک، تنگی نفس یا تب، به‌سرعت به پزشک مراجعه کنید و مصرف بیکالوتامید را به پزشک معالج اطلاع دهید.

درد سینه و ژنیکوماستی

• بیکالوتامید معمولاً در بیماران سرطان پروستات ژنیکوماستی ایجاد می‌کند
• در کاربران ترنس‌جندر، این اثر ممکن است یک پیامد مطلوب در نظر گرفته شود
• حساسیت سینه نسبتاً شایع است

سایر عوارض جانبی

• گرگرفتگی (کمتر از آگونیست‌های GnRH)
• ناراحتی گوارشی (تهوع، اسهال)
• خشکی پوست

الزامات پایش

آزمایش	دفعات	هدف / آستانه هشدار	اقدام
عملکرد کبد (ALT/AST)	پایه + ماهانه برای ۶ ماه اول ← سپس هر ۳ ماه	ALT/AST ≤ حد بالای طبیعی	>3× ULN: فوراً قطع کنید و برای ارزیابی به پزشک مراجعه نمایید
بیلی‌روبین	همزمان با آزمون‌های عملکرد کبد	محدوده طبیعی	افزایش نشان‌دهنده تشدید آسیب کبدی است
تستوسترون (T)	هر 3–6 ماه	صرفاً برای مرجع (T ممکن است بالا باشد)	نشانگر اصلی اثربخشی درمان نیست
استرادیول (E2)	همزمان با تستوسترون	100–200 pg/mL	اثربخشی رژیم ترکیبی را ارزیابی کنید

پایش عملکرد کبد قابل چشم‌پوشی نیست

حتی اگر کاملاً احساس سلامتی می‌کنید، آزمون ماهانه عملکرد کبد در ۶ ماه اول مصرف بیکالوتامید را نمی‌توان حذف کرد. آسیب کبدی ممکن است بدون علامت باشد و تنها از طریق آزمایش خون می‌توان آن را زود تشخیص داد. اگر نمی‌توانید به پایش ماهانه عملکرد کبد متعهد باشید، نباید بیکالوتامید استفاده کنید.

موارد کاربرد مناسب

بیکالوتامید نقش بسیار محدودی در GAHT دارد ^[1] :

تنها زمانی در نظر بگیرید که همه شرایط زیر برقرار باشند:

• CPA در دسترس نباشد (در سطح محلی عرضه نشده باشد / عدم تحمل / خطر مننژیوما)
• اسپیرونولاکتون در دسترس نباشد (نارسایی کلیه / خطر هیپرکالمی / اثر ناکافی)
• آگونیست‌های GnRH در دسترس نباشند (موانع مالی / دسترسی)
• نظارت پزشکی و پایش منظم فراهم باشد

موارد منع مصرف:

• بیماری کبدی موجود یا عملکرد غیرطبیعی کبد
• مصرف فعلی CPA یا سایر داروهای کبدی‌سمی
• ناتوانی در انجام آزمایش‌های منظم خون برای عملکرد کبد

در دسترس بودن

• وضعیت نظارتی: بیکالوتامید در سرزمین اصلی چین تأیید شده است (برای درمان سرطان پروستات)
• دسترسی: می‌توان آن را از طریق بخش‌های اورولوژی یا انکولوژی تجویز کرد
• برندها: Casodex (داروی اصیل) و ژنریک‌های داخلی (مثلاً Langyi)
• هزینه: داروی اصیل تقریباً ۲۰۰ تا ۴۰۰ یوان در ماه؛ ژنریک‌ها تقریباً ۵۰ تا ۱۵۰ یوان در ماه (قرص‌های 50 mg)
• نکته: اکثر پزشکان با کاربرد آن در GAHT آشنا نیستند؛ گرفتن نسخه ممکن است نیازمند چارچوب‌بندی کاربرد حول شرایط مرتبط با پروستات باشد

品牌图鉴

🇬🇧英国

康士得 Casodex

厂商

阿斯利康 (AstraZeneca)

规格

50mg × 28片

外观

白色薄膜衣片

原研比卡鲁胺，价格较高

🇮🇳印度

Calutide

厂商

Cipla

规格

50mg

外观

白色薄膜衣片

Cipla 仿制比卡鲁胺，价格为原研的 1/5-1/10

🇮🇳印度

Bicalox

厂商

多种印度厂商

规格

50mg

外观

白色薄膜衣片

印度仿制比卡鲁胺

🇮🇳印度

Bicatero

厂商

Hetero

规格

50mg

外观

白色薄膜衣片

Hetero 集团生产，全球仿制药大厂

مشاهده فهرست کامل برندها →