GnRH 激动剂
GnRH 激动剂（亮丙瑞林/戈舍瑞林/曲普瑞林等）
GnRH Agonists (Leuprorelin, Goserelin, Triptorelin, etc.)
皮下/肌肉注射 · 鼻喷 · 植入棒
GnRH 激动剂是目前最有效的抗雄方案，通过抑制下丘脑-垂体-性腺轴直接将 T 降至去势水平（< 50 ng/dL）。Endocrine Society 2017 和 WPATH SOC 8 均推荐使用。在有条件获取的情况下，GnRH 激动剂是理想的抗雄选择。
GnRH 激动剂的作用机制不同于其他抗雄药物——它直接作用于内分泌轴的上游 [1] ：
- 初始刺激期（Flare-up）：用药后最初 1-2 周，GnRH 激动剂刺激垂体释放 LH/FSH，T 短暂升高
- 受体下调：持续给药使垂体 GnRH 受体脱敏和下调
- 稳定抑制：2-4 周后，LH/FSH 被有效抑制，T 降至去势水平（< 50 ng/dL）
这种机制使 GnRH 激动剂能够直接、可靠地降低 T 至女性范围，不依赖于受体拮抗或间接抑制 [2] 。
降 T 效果
Section titled “降 T 效果”GnRH 激动剂是降 T 效果最强的抗雄方案 [1] [2] ：
- 可将 T 降至 < 50 ng/dL（去势水平），降幅约 95%
- 降 T 效果与手术去势相当
- 效果可靠，绝大多数使用者可达目标
- 使用后通常不需要额外的抗雄药物
与其他抗雄的对比：
| 抗雄药物 | 机制 | T 抑制程度 | 主要限制 |
|---|---|---|---|
| GnRH 激动剂 | HPG 轴关闭 | ~95%（< 50 ng/dL） | 价格极高、需注射 |
| CPA 5-12.5mg | 抗雄 + 孕激素反馈 | ~90%（女性范围） | 脑膜瘤风险（≥25mg） |
| 螺内酯 100-200mg | 受体拮抗（弱） | ~30-50%（常不足） | 高钾、降 T 不可靠 |
| 比卡鲁胺 50mg | 纯受体拮抗 | T 可能升高 | 肝毒性、需监测 |
| 药物 | 商品名 | 规格 | 给药间隔 | 给药途径 | 自行给药 |
|---|---|---|---|---|---|
| 亮丙瑞林 | 抑那通/贝依/Lupron | 3.75mg / 11.25mg / 22.5mg / 45mg | 每月/每3月/每6月 | 皮下或肌肉注射 | 部分剂型可自行皮下注射 |
| 戈舍瑞林 | 诺雷得 Zoladex | 3.6mg / 10.8mg | 每月 / 每3月 | 皮下植入（腹壁） | 需医护操作（预填充注射器） |
| 曲普瑞林 | 达菲林 Decapeptyl | 3.75mg / 11.25mg / 22.5mg | 每月/每3月/每6月 | 肌肉注射 | 需医护操作 |
| 药物 | 商品名 | 剂型 | 给药方式 | 优势 | 限制 |
|---|---|---|---|---|---|
| 布舍瑞林 | Suprefact | 鼻喷剂 | 每日 2-3 次喷鼻 | 无需注射 | 依从性要求高（每日多次） |
| 那法瑞林 | Synarel | 鼻喷剂 | 每日 2-3 次喷鼻 | 无需注射，可降 T 约 95% | 全球供应有限 |
| 组氨瑞林 | Supprelin LA | 皮下植入棒 | 手术植入上臂内侧，持续 12 个月 | 一年一次，依从性最佳 | 价格极高，需手术植入/取出 |
皮下注射（亮丙瑞林等）
Section titled “皮下注射（亮丙瑞林等）”大部分 GnRH 激动剂通过皮下或肌肉注射给药。部分剂型（如亮丙瑞林皮下制剂）经护士培训后可自行注射 [1] 。
注射部位选择：
- 首选：腹部脐旁约 5cm 区域（避开脐周 2cm）
- 备选：大腿前外侧中段
- 轮换原则：每次注射选择不同位置，两次注射间距至少 3cm，避免在硬结或瘀斑区域重复注射
皮下注射操作步骤：
- 准备：洗手，取出药物至室温（冷藏药物需提前 15-30 分钟取出），检查药液外观和有效期
- 消毒：用酒精棉片清洁注射部位，待自然干燥
- 捏皮：用非惯用手捏起约 2cm 皮肤皱褶
- 进针：以 45-90 度角快速刺入皮下（针头完全没入），深度约 1-2cm
- 注射：缓慢推注药液（约 30 秒），不要急推
- 拔针：松开皮肤，快速拔出针头，用干棉球轻压注射点 15 秒（不要揉搓）
- 处理：将针头放入锐器盒，记录注射日期和部位
印度 GnRH 冻干粉配药操作（Lupride Depot 等）
Section titled “印度 GnRH 冻干粉配药操作（Lupride Depot 等）”在中国跨性别社区中，从印度获取 Lupride Depot（亮丙瑞林）较为常见，因其价格远低于国内同类产品。Lupride Depot 为冻干粉+溶媒两瓶装，注射前需要自行配药（复溶）。
套装内容：
- 1 瓶冻干粉（白色粉末，含亮丙瑞林 3.75 mg）
- 1 瓶溶媒（无菌注射用水）
- 注射器和针头（部分包装附带）
配药（复溶）步骤：
- 检查：确认两瓶药品均在有效期内，粉末瓶中为白色至类白色粉末（无异常变色）
- 洗手：用肥皂和水彻底清洗双手
- 消毒：用酒精棉片擦拭两个瓶口的橡胶塞，等待自然干燥
- 抽取溶媒：用注射器（配粗针头 18-20G）从溶媒瓶中抽取全部溶媒
- 注入粉瓶：将溶媒沿瓶壁缓慢注入冻干粉瓶中，不要直接冲击粉末
- 溶解：轻轻旋转粉瓶（不要剧烈摇晃），使粉末完全溶解。溶解后应为澄清或轻微乳白色液体
- 抽取药液：将瓶子倒置，用注射器抽取全部药液，排净气泡
- 换针：更换为注射针头（SC 用 25-27G，IM 用 21-23G）
- 注射：按照上述皮下注射步骤操作
鼻喷剂（布舍瑞林/那法瑞林）
Section titled “鼻喷剂（布舍瑞林/那法瑞林）”- 轻轻擤鼻清洁鼻腔
- 摇匀药瓶，去除保护盖
- 头部微微前倾，将喷嘴插入一侧鼻孔
- 按下喷嘴的同时轻轻吸气
- 左右鼻孔交替使用
- 注意：喷药后 30 分钟内避免擤鼻
植入棒（组氨瑞林）
Section titled “植入棒（组氨瑞林）”组氨瑞林植入棒（Supprelin LA）需在医疗机构手术植入，通常放置在上臂内侧皮下。植入棒持续释放药物 12 个月，到期后需手术取出并更换。
| 药物 | 储存条件 | 备注 |
|---|---|---|
| 亮丙瑞林（月/季度制剂） | 室温保存（25°C 以下） | 避光、避热 |
| 戈舍瑞林（诺雷得） | 室温保存（25°C 以下） | 预填充注射器，勿冷冻 |
| 曲普瑞林（达菲林） | 2-8°C 冷藏 | 冻干粉制剂，使用前需复溶 |
| 布舍瑞林鼻喷 | 室温保存 | 开封后 28 天内使用 |
初始 Flare 管理
Section titled “初始 Flare 管理”GnRH 激动剂首次注射后会出现暂时性 T 升高（“Flare-up”），这是正常的药理反应 [1] 。
Flare 时间线
Section titled “Flare 时间线”| 时间 | 变化 | 表现 |
|---|---|---|
| 第 0 天 | 注射 GnRH 激动剂 | — |
| 第 2-4 天 | T 短暂升高至约 2 倍基线 | 可能出现痤疮、情绪波动、性欲变化 |
| 第 7-8 天 | T 回落至基线水平 | 症状开始缓解 |
| 第 14-28 天 | T 降至去势水平（< 50 ng/dL） | 抗雄效果完全建立 |
Flare 管理方案
Section titled “Flare 管理方案”- 发现漏针：尽快补打（不要等到下一个预定注射日）
- 时间调整：以实际补打日期为基准，重新计算下次注射日期（月剂型 +28 天，季度剂型 +84 天）
- 延迟超过 1 周：T 可能部分回升，补打后建议 4 周复查 T 水平
- 鼻喷剂漏用：发现后立即补喷，不要加倍剂量
长期使用 GnRH 激动剂（特别是在雌二醇补充不足的情况下）可能导致骨密度下降 [1] [2] ：
- T 和 E2 均是维持骨密度的重要激素
- GnRH 激动剂抑制 T 后，如果外源性 E2 补充不足，可能导致骨质疏松
- 关键：只要同时使用足量雌二醇（E2 100-200 pg/mL），骨密度下降的风险大大降低
- 长期使用者（> 2 年）建议进行骨密度检测（DEXA 扫描）
注射部位反应
Section titled “注射部位反应”- 注射部位疼痛、红肿、硬结（较常见）
- 戈舍瑞林因针头较粗（16G），注射后不适感更明显
- 通常轻微，数天内自行消退
- 交替注射部位可减少局部反应
- 类似更年期潮热，由性激素快速下降引起 [2]
- 同时使用雌二醇可显著缓解
- 通常在 E2 水平稳定后改善
- 部分使用者报告情绪波动，特别是在治疗初期
- 一般在激素水平稳定后改善
- 比 CPA 的情绪影响通常更轻
| 检查项目 | 频率 | 目标/警戒值 | 处理 |
|---|---|---|---|
| 睾酮（T） | 首次注射后 4 周 + 每 3-6 月 | T < 50 ng/dL | 未达标：评估注射间隔和依从性 |
| 雌二醇（E2） | 与 T 同时检测 | 100-200 pg/mL | 确保 E2 充足以保护骨骼 |
| 骨密度（DEXA） | 基线 + 使用 > 2 年后每 1-2 年 | T-score > -1.0 | T-score < -2.5：骨质疏松，需干预 |
| LH/FSH | 可选，前 3 月 | LH < 1, FSH < 4.3 | 确认垂体抑制有效 |
抽血时机：GnRH 激动剂为缓释制剂，体内药物浓度相对稳定，抽血无需特定时间窗口，随时可检测。
GnRH 拮抗剂：新兴替代选项
Section titled “GnRH 拮抗剂：新兴替代选项”除了 GnRH 激动剂，还有 GnRH 拮抗剂——一类直接阻断 GnRH 受体的药物，无需经历初始 Flare。
| 药物 | 商品名 | 机制 | 达去势时间 | 优势 | 限制 |
|---|---|---|---|---|---|
| 地加瑞克 | Firmagon | 直接阻断 GnRH 受体 | 3-7 天 | 无 Flare、起效更快 | 需每月皮下注射、注射部位反应明显 |
| 瑞卢戈利 | Orgovyx | 口服 GnRH 拮抗剂 | 约 2 周 | 口服给药、无 Flare | 每日口服、价格极高、跨性别证据有限 |
- 降 T 效果最强最可靠：可稳定降至去势水平 [1]
- 安全性良好：无肝毒性，无高钾血症风险，无脑膜瘤风险
- 无需每日服药：月剂型或季度剂型，依从性好
- 可逆性：停药后 HPG 轴可恢复（数周至数月），生育力可恢复
- 指南推荐：ES 2017 和 WPATH SOC 8 均明确推荐 [2]
- 价格极高：中国大陆约 1000-2000 元/月，或 2500-5000 元/3 个月
- 需要注射：不能口服（鼻喷剂可用性有限），通常需要医疗机构操作
- 获取门槛：需要处方，适应症说明可能需要技巧
- 初始 Flare-up：首次使用时 T 短暂升高（可通过抗雄覆盖管理）
- 骨密度风险：长期使用需要监测骨密度，必须联合雌二醇
中国获取现状
Section titled “中国获取现状”GnRH 激动剂在中国大陆属于合法处方药，但获取存在实际困难：
- 上市状态：亮丙瑞林（抑那通/贝依）、戈舍瑞林（诺雷得）、曲普瑞林（达菲林）均有国药准字批号
- 适应症：批准用于前列腺癌、子宫内膜异位症、中枢性性早熟等，非 GAHT 适应症
- 获取途径：内分泌科、泌尿科、妇科可开具处方
- 费用：月剂型约 1000-2000 元/支，季度剂型约 2500-5000 元/支
- 医保：部分地区可能纳入医保（按原适应症），但 GAHT 用途通常不报销
建议优先考虑：
- 经济条件允许长期使用
- 对 CPA 不耐受（肝功能异常、脑膜瘤风险、严重情绪影响）
- 对螺内酯不耐受（高钾血症风险、肾功能不全）
- 希望获得最可靠的 T 抑制效果
- 青少年跨性别者的青春期阻断（在专科医生指导下）
可能不适合的情况：
- 经济条件无法负担
- 无法定期前往医疗机构接受注射
- 严重骨质疏松（需先评估骨密度）
品牌图鉴
抑那通 / リュープリン (Lupron)
- 厂商
- 武田 (Takeda) / AbbVie
- 规格
- 3.75mg / 11.25mg / 22.5mg 注射剂
- 外观
- 预填充注射器，白色冻干粉末
日本最常用的 GnRH 激动剂，需皮下/肌肉注射，月剂型或季度剂型
贝依 / 抑那通
- 厂商
- 丽珠集团 / AbbVie (中国)
- 规格
- 3.75mg / 11.25mg
- 外观
- 注射用白色冻干粉末
中国大陆可获取的亮丙瑞林制剂，有国药准字批号，约 1000-2000 元/支
诺雷得 Zoladex
- 厂商
- 阿斯利康 (AstraZeneca)
- 规格
- 3.6mg / 10.8mg 皮下植入剂
- 外观
- 预填充注射器 + 固体缓释棒（16G 粗针）
皮下植入型 GnRH 激动剂，针头较粗，需医护操作。中国大陆有进口，有国药准字批号
达菲林 Decapeptyl
- 厂商
- Ipsen
- 规格
- 3.75mg / 11.25mg / 22.5mg
- 外观
- 注射用冻干粉末
法国产曲普瑞林，需肌肉注射。中国大陆有进口
Suprefact (布舍瑞林)
- 厂商
- 赛诺菲 (Sanofi)
- 规格
- 鼻喷剂 100µg/喷 · 注射液
- 外观
- 鼻喷瓶 / 注射液
唯一可用鼻喷剂型的 GnRH 激动剂，无需注射。每日 2-3 次喷鼻，全球供应有限
Supprelin LA (组氨瑞林)
- 厂商
- Endo Pharmaceuticals
- 规格
- 65µg/天 × 12 个月皮下植入棒
- 外观
- 小型柱状皮下植入棒
持续 12 个月的皮下植入棒，一年一次手术更换。价格极高（美国约 $45,000/年），主要用于青春期阻断