Bicalutamida

抗雄激素 C

比卡鲁胺

Bicalutamida

Oral

A bicalutamida é um potente antagonista não esteroidal do receptor de androgênio (AR), originalmente desenvolvido para o tratamento do câncer de próstata. Na HRT transgênero, é considerada um antiandrogênio de último recurso — a ser cogitado apenas quando CPA, espironolactona e agonistas de GnRH estiverem todos indisponíveis. O WPATH SOC 8 explicitamente não a recomenda para a GAHT (terapia hormonal de afirmação de gênero) de rotina.

Uso Off-Label

O uso da bicalutamida na HRT de mulheres transgênero constitui uso off-label ^[1] :

• O WPATH SOC 8 observa explicitamente que a bicalutamida acarreta hepatotoxicidade rara, porém potencialmente fatal, que não pode ser totalmente prevenida por meio de monitoramento
• Nenhuma bula lista a terapia hormonal de afirmação de gênero como indicação aprovada
• As diretrizes da Endocrine Society de 2017 (ES 2017) não abordam a bicalutamida
• Os dados atuais em populações transgênero provêm de pequenos estudos observacionais (cerca de 170 casos no total)

Contraindicado em Associação com CPA

A bicalutamida e o CPA (acetato de ciproterona) nunca devem ser usados simultaneamente.

Ambos têm potencial hepatotóxico; o uso combinado pode resultar em risco aditivo de lesão hepática. Essa contraindicação fundamenta-se em princípios de segurança farmacológica — nenhum estudo avaliou diretamente a segurança da coadministração, mas, dados os perfis individuais de hepatotoxicidade de cada fármaco, nenhuma prática clínica responsável deveria permitir seu uso concomitante.

Ao trocar de CPA para bicalutamida (ou vice-versa), o primeiro fármaco deve ser suspenso sob supervisão médica, com um intervalo de pelo menos 2–4 semanas e função hepática comprovadamente normal antes de iniciar o segundo fármaco.

Farmacologia

Mecanismo de Ação

A bicalutamida está entre os antagonistas não esteroidais do AR com maior afinidade de ligação atualmente em uso clínico:

1. Bloqueio potente do AR (mecanismo único): bloqueia competitivamente os receptores de androgênio, impedindo que a testosterona (T) e a DHT exerçam seus efeitos biológicos
2. Não reduz os níveis de testosterona: devido aos mecanismos de feedback, os níveis de T podem, na verdade, aumentar
3. Sem efeito sobre o eixo GnRH–LH/FSH: não suprime o eixo hipotálamo–hipófise–gonadal

Farmacocinética

• Biodisponibilidade oral: aproximadamente 90%
• Meia-vida no estado de equilíbrio: 5–6 dias — o que significa que esquecer uma dose tem impacto mínimo sobre a concentração plasmática, embora doses esquecidas frequentes ainda devam ser evitadas
• Tempo até a concentração máxima: aproximadamente 31 horas
• Tempo até o estado de equilíbrio: aproximadamente 4 semanas

O Problema da Elevação dos Níveis de Testosterona

Este é um fenômeno característico do uso da bicalutamida na GAHT ^[1] :

• Uma vez que a bicalutamida bloqueia o AR, o hipotálamo deixa de perceber o feedback negativo mediado por androgênios
• A hipófise compensa aumentando a secreção de LH, estimulando os testículos a produzir mais testosterona
• Os níveis séricos de testosterona podem subir para 1,5–2× os valores pré-tratamento
• Embora os efeitos biológicos da T estejam bloqueados, a T elevada pode ser convertida em estradiol pela aromatase
• Em pacientes com câncer de próstata, essa elevação da testosterona às vezes leva à ginecomastia

Implicações para pessoas transgênero usuárias: embora o AR esteja bloqueado, os níveis elevados de testosterona significam que, se o fármaco for interrompido ou a adesão diminuir, os efeitos masculinizantes podem retornar rapidamente.

Recomendações de Dose

Protocolo	Dose	Observações	Fonte
Inicial / Padrão	25 mg/day	Dose baixa utilizada na maioria dos estudos transgênero até o momento	Angus 2024; Burgener 2025
Faixa de Ajuste	25–50 mg/day	Titulada com base na resposta clínica	Neyman 2019 (50 mg); Angus 2024 (25 mg)
Máximo Absoluto	50 mg/day	Doses mais altas não trazem benefício adicional, mas aumentam o risco de hepatotoxicidade	Bula da FDA (dose da terapia combinada para câncer de próstata)

Não Use os Níveis de Testosterona para Avaliar a Eficácia

Ao usar bicalutamida, a testosterona sérica não pode servir como marcador de resposta ao tratamento. Os níveis de testosterona podem permanecer normais ou até aumentar; desde que o AR esteja efetivamente bloqueado, os efeitos androgênicos ficam suprimidos ^[2] . A eficácia deve ser avaliada por sinais clínicos (redução da produção de sebo, crescimento mais lento de pelos corporais etc.), e não apenas pelos valores de testosterona.

Efeitos Adversos

Hepatotoxicidade (Risco Mais Importante)

A hepatotoxicidade é a principal razão que limita o uso da bicalutamida na GAHT ^[1] :

Dados da bula da FDA (de ensaios clínicos em câncer de próstata):

• Aproximadamente 6% apresentaram elevação transitória e assintomática da ALT
• Aproximadamente 1% interromperam por hepatite ou elevação significativa de enzimas
• Grande ensaio de monoterapia com 150 mg (EPC, n=8.113): provas de função hepática (LFTs) anormais em 3,4% (vs. 1,9% no placebo)
• Pelo menos 10 relatos de caso de lesão hepática grave foram publicados após a comercialização, incluindo 2 óbitos

Dados em populações transgênero (limitados, mas informativos):

• Neyman 2019: 23 adolescentes, 50 mg/day, sem hepatotoxicidade clinicamente significativa ^[2]
• Fuqua 2024: 40 adolescentes em seguimento, 50 mg/day, sem eventos hepáticos graves ^[3]
• Angus 2024: 24 adultos, 25 mg/day, 1 caso de elevação leve de enzimas (reversível) ^[4]
• Wilde 2024: 1 relato de caso, 50 mg/day, desenvolvimento de hepatotoxicidade (reversível após a suspensão) ^[5]

No conjunto, esses dados permanecem pequenos demais (cerca de 170 casos) para descartar a possibilidade de lesão hepática rara, porém grave.

Sintomas de Lesão Hepática — Suspenda Imediatamente e Procure Atendimento Médico

• Amarelamento da pele ou da parte branca dos olhos (icterícia)
• Urina escura (cor de chá)
• Dor ou desconforto persistente no quadrante superior direito do abdome
• Cansaço incomum, perda de apetite, náusea ou vômitos
• ALT/AST > 3× o limite superior da normalidade

Se qualquer um dos sintomas acima surgir, suspenda a bicalutamida imediatamente e procure avaliação médica da função hepática.

Toxicidade Pulmonar (Doença Pulmonar Intersticial)

A bula da FDA inclui um alerta pós-comercialização para doença pulmonar intersticial (ILD), incluindo pneumonite intersticial e fibrose pulmonar, algumas das quais foram fatais.

• A incidência geral é extremamente baixa: aproximadamente 0,01% (1/10.000), muito inferior à do fármaco relacionado nilutamida (0,77%)
• Dados de farmacovigilância japoneses: Matsumoto 2020 analisou o banco de dados japonês de notificações de eventos adversos a medicamentos (JADER) e encontrou uma razão de chances de notificação (reporting odds ratio) para ILD associada à bicalutamida de 9,2 (95% CI 7,9–10,6), com tempo mediano de início de 50 dias ^[6]

Nota sobre o Risco de Toxicidade Pulmonar em Populações Asiáticas

Os bancos de dados de farmacovigilância japoneses mostram um número maior de notificações de ILD relacionada à bicalutamida, mas isso não indica uma predisposição genética em pessoas asiáticas — a taxa geral de notificação de ILD induzida por medicamentos no Japão é mais alta do que em outros países (provavelmente refletindo a cultura de notificação e os padrões de prescrição). Nenhum estudo prospectivo demonstrou diferenças raciais no risco. Ainda assim, se surgirem tosse seca, dispneia ou febre, procure atendimento médico prontamente e informe ao profissional responsável o uso de bicalutamida.

Dor Mamária e Ginecomastia

• A bicalutamida costuma causar ginecomastia em pacientes com câncer de próstata
• Em pessoas transgênero usuárias, esse efeito pode ser considerado um resultado desejado
• A sensibilidade mamária é relativamente comum

Outros Efeitos Adversos

• Fogachos (menos frequentes do que com os agonistas de GnRH)
• Desconforto gastrointestinal (náusea, diarreia)
• Pele seca

Requisitos de Monitoramento

Exame	Frequência	Meta / Limiar de Alerta	Conduta
Função hepática (ALT/AST)	Basal + mensal nos primeiros 6 meses → depois a cada 3 meses	ALT/AST ≤ limite superior da normalidade	>3× o LSN: suspender imediatamente e procurar avaliação médica
Bilirrubina	Concomitante com as provas de função hepática	Faixa normal	A elevação indica agravamento da lesão hepática
Testosterona (T)	A cada 3–6 meses	Apenas para referência (a T pode estar elevada)	Não é um marcador primário de eficácia do tratamento
Estradiol (E2)	Concomitante com a testosterona	100–200 pg/mL	Avaliar a eficácia do esquema combinado

O Monitoramento da Função Hepática É Inegociável

Mesmo que você se sinta completamente bem, o exame mensal de função hepática nos primeiros 6 meses de uso de bicalutamida não pode ser omitido. A lesão hepática pode ser assintomática e só pode ser detectada precocemente por meio de exames de sangue. Se você não puder se comprometer com o monitoramento mensal da função hepática, a bicalutamida não deve ser usada.

Situações de Uso Apropriado

A bicalutamida tem um papel muito limitado na GAHT ^[1] :

Considere apenas quando todas as seguintes condições forem atendidas:

• O CPA está indisponível (não comercializado localmente / intolerância / risco de meningioma)
• A espironolactona está indisponível (insuficiência renal / risco de hipercalemia / efeito insuficiente)
• Os agonistas de GnRH estão indisponíveis (barreiras financeiras / de acesso)
• Há supervisão médica e monitoramento regular

Contraindicações:

• Doença hepática preexistente ou função hepática alterada
• Uso atual de CPA ou de outros medicamentos hepatotóxicos
• Impossibilidade de realizar exames de sangue regulares de função hepática

Disponibilidade

• Situação regulatória: a bicalutamida é aprovada na China continental (para o tratamento do câncer de próstata)
• Acesso: pode ser prescrita pelos serviços de urologia ou oncologia
• Marcas: Casodex (medicamento de referência) e genéricos nacionais (por exemplo, Langyi)
• Custo: referência aproximadamente CNY 200–400/mês; genéricos aproximadamente CNY 50–150/mês (comprimidos de 50 mg)
• Observação: a maioria dos médicos não está familiarizada com sua aplicação na GAHT; obter uma prescrição pode exigir que a indicação seja enquadrada em torno de condições relacionadas à próstata

品牌图鉴

🇬🇧英国

康士得 Casodex

厂商

阿斯利康 (AstraZeneca)

规格

50mg × 28片

外观

白色薄膜衣片

原研比卡鲁胺，价格较高

🇮🇳印度

Calutide

厂商

Cipla

规格

50mg

外观

白色薄膜衣片

Cipla 仿制比卡鲁胺，价格为原研的 1/5-1/10

🇮🇳印度

Bicalox

厂商

多种印度厂商

规格

50mg

外观

白色薄膜衣片

印度仿制比卡鲁胺

🇮🇳印度

Bicatero

厂商

Hetero

规格

50mg

外观

白色薄膜衣片

Hetero 集团生产，全球仿制药大厂

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