Visão geral dos antiandrógenos

Por que você precisa de um antiandrógeno?

Para a maioria das mulheres trans, o estradiol sozinho (sobretudo nas doses habituais de comprimido) não basta para baixar a testosterona (T) até a faixa-alvo feminina (< 50 ng/dL) ^[1] . Os antiandrógenos (bloqueadores de T) entram em cena junto com o estradiol para interromper a produção de testosterona ou impedir que ela se ligue aos receptores das suas células, abrindo assim caminho para a feminização ^[2] .

Há, porém, uma ressalva importante: nem todo mundo precisa de um antiandrógeno. Se você usa um esquema de estradiol em dose alta (em especial injetável) que, sozinho, já segura sua T dentro da faixa-alvo, somar um bloqueador de T é biologicamente redundante e só te expõe a efeitos colaterais desnecessários ^[3] . É o que se chama de “monoterapia”.

Os 4 principais antiandrógenos lado a lado

Medicamento	CPA (Androcur)	Espironolactona	Bicalutamida	Agonistas de GnRH
Nome genérico	Acetato de ciproterona	Espironolactona	Bicalutamida	Leuprorrelina / Gosserrelina
Mecanismo	Retroalimentação negativa progestínica (Interrompe a produção de T)	Antagonista fraco do AR (Não interrompe a produção de T)	Antagonista potente do AR (Não interrompe a produção de T)	Desliga por completo o eixo HHG (Reduz a T diretamente a níveis de castração)
Eficácia	Forte (reduz a T à faixa feminina)	Fraca (bloqueia receptores, a T continua alta)	Não reduz a T (a T pode até subir)	A mais forte de todas (castração química)
Dose típica	5-12.5 mg/dia	50-200 mg/dia	25-50 mg/dia	Varia rigorosamente conforme o tipo de injeção
Administração	Oral	Oral	Oral	Injeção subcutânea / IM
Principais riscos	Tumores tipo meningioma (≥25mg) Hepatotoxicidade / Depressão	Hipercalemia (picos fatais de potássio) Pressão arterial baixa	Hepatotoxicidade Dificulta a leitura dos exames de sangue	Queda da densidade óssea Reações no local da injeção
Status nas diretrizes	Recomendada por ES 2017 e WPATH SOC 8	Recomendada por ES 2017 e WPATH SOC 8	NÃO recomendada para uso padrão	Fortemente recomendados pelas diretrizes
Acesso global	Proibida nos EUA. Comum na UE/Reino Unido/Ásia.	Padrão nos EUA. Disponível no mundo todo.	Exige prescrição em todo o mundo.	Extremamente restritos pelo preço.

Uma observação sobre as evidências das diretrizes

A CPA, a espironolactona e os agonistas de GnRH são formalmente recomendados pelas duas maiores autoridades internacionais: a Endocrine Society 2017 e a WPATH SOC 8 ^{[1] [2]} . Embora a bicalutamida seja muito usada na comunidade DIY (autoadministração) por causa da sua potência, faltam de forma preocupante dados de longo prazo que estudem especificamente coortes de pessoas trans, e ela não é recomendada por essas grandes diretrizes para a GAHT (terapia hormonal de afirmação de gênero) padrão.

Como escolher

A escolha do seu antiandrógeno deve levar em conta o seu estado de saúde de base, a disponibilidade na sua região e o seu orçamento ^[2] :

A escolha ideal: agonistas de GnRH (bloqueadores de puberdade)

• Para quem: pessoas com boa cobertura de plano de saúde ou acesso a sistemas públicos de saúde (como o SUS no Brasil ou o SNS em Portugal).
• Vantagem: eficácia imbatível. Desliga a produção de testosterona de forma impecável, com toxicidade aos órgãos praticamente nula.
• Desvantagem: surpreendentemente caros (no Brasil, R$ 1.500-5.000 por injeção; em Portugal, o SNS pode cobrir parcialmente) e exigem injeções.

O padrão confiável (fora dos EUA): CPA em baixa dose

• Para quem: a opção padrão de primeira linha em toda a Europa, no Reino Unido e na Ásia.
• Vantagem: extremamente potente. Reduz a testosterona de forma confiável e barata.
• Desvantagem: proibida pela FDA nos Estados Unidos por questões hepáticas. Doses acima de 12.5mg aumentam o risco de tumores cerebrais (meningiomas).

O padrão dos EUA: espironolactona

• Para quem: o antiandrógeno padrão absoluto nos Estados Unidos, nas clínicas de consentimento informado.
• Vantagem: disponível legalmente com facilidade e barata como nenhuma outra.
• Desvantagem: é um diurético (faz você urinar o tempo todo) e carrega o risco letal de hipercalemia (acúmulo fatal de potássio). Além disso, bloqueia os receptores em vez de interromper a produção de T, o que dificulta a interpretação dos exames de sangue.

A opção fora do convencional: bicalutamida

• Para quem: pessoas que não toleram espironolactona ou CPA, sempre em acompanhamento estrito com um(a) endocrinologista.
• Vantagem: extremamente eficaz em bloquear o receptor androgênico. Preserva a função sexual melhor do que a CPA.
• Desvantagem: riscos diretos de hepatotoxicidade. Como ela só bloqueia os receptores sem reduzir a produção de T, seus níveis de testosterona no sangue na verdade vão disparar (ainda que essa T não consiga agir). Isso torna quase impossível ajustar a dose pelos exames de sangue convencionais.

A combinação letal: CPA + bicalutamida

Você nunca deve tomar CPA e bicalutamida ao mesmo tempo. Os dois fármacos já sobrecarregam por natureza o sistema hepático; combiná-los amplifica fortemente o seu risco de insuficiência hepática induzida quimicamente ^[1] . Se você for trocar de um pelo outro, suspenda por completo o primeiro fármaco antes de iniciar o segundo.

Páginas detalhadas

• CPA (acetato de ciproterona) — o bloqueador mais comum no mundo; limites de dose e riscos de tumor cerebral.
• Espironolactona — o padrão dos EUA; como manejar o risco mortal de hipercalemia.
• Bicalutamida — a alternativa rebelde; navegando pelos riscos hepáticos e pela confusão nos exames de sangue.
• Agonistas de GnRH — o desligamento padrão-ouro; os altos custos e o manejo da densidade óssea.