В гендерно-аффирмативной гормонотерапии (ГАГТ) на международном уровне используются прежде всего три консенсусных документа: WPATH SOC 8 (Coleman 2022), Endocrine Society 2017 (Hembree et al.) и руководство UCSF (Deutsch 2016)
[1]
[2]
[3]
.
На этой странице все три руководства сопоставлены по ключевым пунктам. Где они совпадают, указан Консенсус. Где есть различия, они документированы объективно. Если руководство не содержит явного высказывания по параметру, указано не указано — это не означает отклонение, а лишь то, что мы не приписываем руководству значение.
Целевые значения гормонов и мониторинг в сравнении трёх руководств
Параметр
WPATH SOC 8 (2022)
Endocrine Society 2017
UCSF (2016)
Целевой уровень E2 в поддерживающей фазе
Индивидуализированная титрация по клиническому ответу; избегать супрафизиологических уровней.
Определённый сывороточный референсный диапазон: примерно 100-200 пг/мл (367-734 пмоль/л).
Ориентация на референсный диапазон цис-женщин (примерно 100-200 пг/мл), прежде всего через супрессию тестостерона; без жёсткого единичного значения.
Цель супрессии тестостерона
Супрессия до диапазона цис-женщин (< 50 нг/дл / 1,7 нмоль/л).
Супрессия до диапазона цис-женщин (< 50 нг/дл / 1,7 нмоль/л).
Супрессия до диапазона цис-женщин (< 50 нг/дл / 1,7 нмоль/л).
Мониторинг в начальной фазе
Повышенная частота контроля при начале терапии и изменении дозы; конкретный ритм индивидуален.
В первый год каждые 3 месяца гормональные уровни и параметры безопасности.
Контроль на 3-м и 6-м месяце (при спиронолактоне дополнительно электролиты и функция почек).
Мониторинг в поддерживающей фазе
После стабилизации — регулярное долгосрочное наблюдение.
При стабильных значениях каждые 6-12 месяцев гормональные уровни и параметры безопасности.
Регулярный контроль (обычно каждые 6-12 месяцев); при спиронолактоне электролиты и функция почек.
Мониторинг пролактина (ПРЛ)
Исходное значение и контроль в динамике рекомендуются; массовый скрининг при отсутствии симптомов не показан.
С учётом пролактин-стимулирующего эффекта эстрогена и CPA: исходное значение и регулярный контроль.
Рутинный скрининг при отсутствии симптомов не проводится; индивидуальный контроль при факторах риска или симптомах.
Плотность костной ткани (DEXA)
Рекомендуется после гонадэктомии без достаточной гормональной замещения или при риске переломов.
При факторах риска остеопороза; после гонадэктомии необходимо обеспечить достаточную замену половых гормонов.
Скрининг без показаний не проводится; только для лиц высокого риска.
Консенсус и интерпретация:
Супрессия тестостерона: Все три руководства едины — сывороточный тестостерон должен быть супрессирован до референсного диапазона цис-женщин (< 50 нг/дл / < 1,7 нмоль/л)
[2]
[1]
. Это наиболее однозначный консенсус.
Целевой уровень E2: Хотя формулировки различаются, все три руководства не рекомендуют супрафизиологически высокие уровни E2. Endocrine Society единственная называет конкретный коридор (100-200 пг/мл), тогда как WPATH и UCSF ориентируются на индивидуальный контроль
[2]
[3]
. Уровень E2 в диапазоне 100-200 пг/мл достаточен для феминизации и здоровья костей; значения выше 200 пг/мл, как правило, не усиливают феминизацию, но повышают риск ВТЭ
[5]
.
Пути введения, антиандрогены и прогестерон в сравнении трёх руководств
Параметр
WPATH SOC 8 (2022)
Endocrine Society 2017
UCSF (2016)
Риск ВТЭ и путь введения
Трансдермальное введение (гель/пластырь) имеет более низкий риск ВТЭ, чем пероральное; при высоком риске предпочтительно трансдермальное.
Трансдермальный E2 не повышает или минимально повышает риск ВТЭ; при возрасте и сердечно-сосудистых факторах риска рекомендуется трансдермальное.
Пероральный E2 подвергается печёночному метаболизму первого прохода и стимулирует синтез факторов свёртывания; при высоком риске — трансдермальное.
Выбор антиандрогена
Признаёт спиронолактон, CPA и аналоги ГнРГ; индивидуальная оценка пользы и рисков.
Рекомендует преимущественно спиронолактон или аналоги ГнРГ; упоминает CPA (доступность варьирует по регионам).
Спиронолактон как основной антиандроген; аналоги ГнРГ как альтернатива.
Безопасная доза CPA и менингиома
Признаёт низкодозовый CPA; предупреждает о риске менингиомы при длительном кумулятивном воздействии.
Указывает CPA как возможный антиандроген; подчёркивает необходимость контроля печёночной функции.
Признаёт CPA; поддерживает низкую дозу для снижения кумулятивных рисков.
Прогестерон (гестагены)
Не рекомендован как стандартная терапия; недостаточно доказательств феминизирующего действия; применение только на основе индивидуального информированного согласия.
Не входит в стандартную схему; текущие данные не подтверждают рутинное применение для феминизации.
Рутинное применение для феминизации не рекомендуется; надёжных доказательств улучшения развития груди нет.
Консультация по фертильности
Перед началом любых гендерно-аффирмативных мер необходимо обсудить влияние на фертильность и варианты криоконсервации.
Перед началом гормонотерапии всем пациентам должна быть предложена консультация по фертильности.
Обсуждение влияния на фертильность и вариантов сохранения — стандартная часть начальной оценки.
Консенсус и интерпретация:
Путь введения: Все три руководства согласны, что трансдермальный эстрадиол (пластырь или гель) имеет значительно более низкий риск ВТЭ, чем пероральный. При курении, возрасте или ожирении приоритет отдаётся трансдермальному пути
[5]
[1]
. В русскоязычном пространстве наиболее доступны Дивигель, Эстрожель (гели) и Климара (пластырь).
CPA и риск менингиомы: Риск менингиомы при CPA связан с кумулятивной длительной дозой. Основа — ограничения EMA 2020 года (ограничение до доз ниже 10 мг/день при длительном приёме; значительный риск от >= 25 мг/день)
[4]
[6]
. В русскоязычном пространстве Андрокур — наиболее распространённый препарат CPA.
Прогестерон: Все три руководства не рекомендуют гестагены как стандартный компонент феминизирующей гормонотерапии
[1]
[2]
.
Консультация по фертильности: Чёткий консенсус — все три руководства требуют обсуждения влияния на фертильность и вариантов сохранения до начала терапии
[1]
[2]
[3]
.
В отличие от стран DACH (Германия, Австрия, Швейцария), где существует национальная S3-лейтлиния, в русскоязычных странах нет собственных клинических руководств по транс-ГЗТ. Практикующие эндокринологи (на Украине, в Казахстане) ориентируются на международные стандарты.
Особенности доступа к ГЗТ в русскоязычных странах
Страна
Правовой статус
Доступные препараты
Россия
Закон 386-ФЗ (2023) запрещает гендерно-аффирмативную помощь. Легального пути к ГЗТ нет. DIY через серый рынок.
Если ты обсуждаешь свою гормонотерапию с врачом, этот обзор может служить ориентиром:
Требуй консенсусные позиции: Привести тестостерон в диапазон цис-женщин, обсудить фертильность до начала терапии, не применять супрафизиологические дозы эстрогена — это закреплено во всех трёх руководствах
[1]
[2]
.
Индивидуализируй открытые вопросы: Целевой диапазон E2, выбор антиандрогена и частота мониторинга зависят от твоих сопутствующих заболеваний, показателей печени, артериального давления и доступности препаратов.
Учитывай актуальные сигналы безопасности: Руководства имеют циклы обновления. Проверяй также актуальные изменения в регистрации (например, ограничение EMA для CPA 2020
[4]
).