Бикалутамид

比卡鲁胺

Bicalutamide

Перорально

Бикалутамид — мощный нестероидный антагонист андрогенных рецепторов (AR, androgen receptor), изначально разработанный для лечения рака предстательной железы. В трансгендерной ЗГТ он рассматривается как антиандроген последней линии — его применение допустимо лишь тогда, когда CPA, спиронолактон и агонисты ГнРГ (GnRH) одновременно недоступны. Рекомендации WPATH SOC 8 прямо не советуют использовать его в рутинной GAHT (гендерно-аффирмирующей гормональной терапии).

Применение off-label

Использование бикалутамида в ЗГТ трансгендерных женщин является применением off-label (вне зарегистрированных показаний)^[1]:

WPATH SOC 8 прямо отмечает, что бикалутамид несёт редкую, но потенциально смертельную гепатотоксичность, которую невозможно полностью предотвратить мониторингом
Ни в одной инструкции по применению гендерно-аффирмирующая гормональная терапия не указана как одобренное показание
В рекомендациях Endocrine Society 2017 года бикалутамид не обсуждается
Имеющиеся данные по трансгендерным популяциям получены из небольших наблюдательных исследований (суммарно около 170 случаев)

Противопоказано в комбинации с CPA

Бикалутамид и CPA (ципротерона ацетат) никогда не должны применяться одновременно.

Оба обладают гепатотоксическим потенциалом; совместное применение может приводить к аддитивному риску повреждения печени. Это противопоказание основано на принципах фармакологической безопасности — ни одно исследование напрямую не оценивало безопасность их совместного назначения, однако с учётом индивидуальных профилей гепатотоксичности каждого препарата ни одна ответственная клиническая практика не должна допускать их одновременного использования.

При переходе с CPA на бикалутамид (или наоборот) первый препарат необходимо отменить под медицинским наблюдением, выдержать интервал не менее 2–4 недель и подтвердить нормальную функцию печени, прежде чем начинать приём второго препарата.

Фармакология

Механизм действия

Бикалутамид относится к нестероидным антагонистам AR с одной из наиболее высоких аффинностей связывания среди применяемых в клинической практике:

Мощная блокада AR (единственный механизм): конкурентно блокирует андрогенные рецепторы, не позволяя тестостерону (T) и ДГТ (DHT) реализовать свои биологические эффекты
Не снижает уровень тестостерона: вследствие механизмов обратной связи уровень T может даже повышаться
Не влияет на ось ГнРГ–ЛГ/ФСГ: не подавляет гипоталамо-гипофизарно-гонадную ось

Фармакокинетика

Биодоступность при пероральном приёме: примерно 90%
Период полувыведения в равновесном состоянии: 5–6 дней — это означает, что один пропущенный приём почти не влияет на концентрацию в плазме, хотя частых пропусков всё же следует избегать
Время достижения пиковой концентрации: примерно 31 час
Время достижения равновесного состояния: примерно 4 недели

Проблема повышения уровня тестостерона

Это характерное явление при использовании бикалутамида в GAHT^[1]:

После того как бикалутамид блокирует AR, гипоталамус перестаёт воспринимать опосредованную андрогенами отрицательную обратную связь
Гипофиз компенсаторно усиливает секрецию ЛГ, стимулируя яички вырабатывать больше тестостерона
Уровень тестостерона в сыворотке может повышаться до 1,5–2× от значений до начала лечения
Хотя биологические эффекты T блокированы, повышенный T может превращаться в эстрадиол под действием ароматазы
У пациентов с раком предстательной железы такое повышение тестостерона иногда приводит к гинекомастии

Что это значит для трансгендерных пользователей: несмотря на блокаду AR, повышенный уровень тестостерона означает, что при прекращении приёма препарата или снижении приверженности маскулинизирующие эффекты могут вернуться быстро.

Нежелательные эффекты

Гепатотоксичность (важнейший риск)

Гепатотоксичность — главная причина, ограничивающая применение бикалутамида в GAHT^[1]:

Данные из инструкции FDA (из клинических исследований рака предстательной железы):

Примерно у 6% наблюдалось транзиторное бессимптомное повышение АЛТ (ALT)
Примерно 1% прекратили приём из-за гепатита или значимого повышения ферментов
Крупное исследование монотерапии дозой 150 mg (EPC, n=8,113): отклонения в печёночных пробах у 3,4% (против 1,9% в группе плацебо)
После выхода на рынок опубликовано как минимум 10 описаний случаев серьёзного повреждения печени, включая 2 летальных исхода

Данные трансгендерных популяций (ограниченные, но информативные):

Neyman 2019: 23 подростка, 50 mg/day, клинически значимой гепатотоксичности не выявлено^[2]
Fuqua 2024: 40 подростков в динамическом наблюдении, 50 mg/day, серьёзных печёночных событий не отмечено^[3]
Angus 2024: 24 взрослых, 25 mg/day, 1 случай умеренного повышения ферментов (обратимого)^[4]
Wilde 2024: 1 описание случая, 50 mg/day, развилась гепатотоксичность (обратимая после отмены)^[5]

Этих данных в совокупности (около 170 случаев) по-прежнему слишком мало, чтобы исключить редкое, но серьёзное повреждение печени.

Симптомы повреждения печени — немедленно прекратите приём и обратитесь за медицинской помощью

Пожелтение кожи или белков глаз (желтуха)
Тёмная моча (цвета крепкого чая)
Стойкая боль или дискомфорт в правом подреберье
Необычная утомляемость, потеря аппетита, тошнота или рвота
АЛТ/АСТ (ALT/AST) > 3× верхней границы нормы

При появлении любого из перечисленных симптомов немедленно прекратите приём бикалутамида и обратитесь к врачу для оценки функции печени.

Лёгочная токсичность (интерстициальное заболевание лёгких)

Инструкция FDA содержит постмаркетинговое предупреждение об интерстициальном заболевании лёгких (ILD, interstitial lung disease), включая интерстициальный пневмонит и лёгочный фиброз, часть случаев которого имела летальный исход.

Общая частота крайне низкая: примерно 0,01% (1/10 000), что значительно ниже, чем у родственного препарата нилутамида (0,77%)
Данные японской фармаконадзорной системы: Matsumoto 2020 проанализировал японскую базу сообщений о нежелательных явлениях лекарственных средств (JADER) и обнаружил репортируемое отношение шансов (reporting odds ratio) для ассоциированного с бикалутамидом ILD равным 9,2 (95% ДИ 7,9–10,6) с медианным временем развития 50 дней^[6]

Замечание о риске лёгочной токсичности у азиатских популяций

Японские фармаконадзорные базы данных показывают большее число сообщений об ILD, связанном с бикалутамидом, однако это не указывает на генетическую предрасположенность у людей азиатского происхождения — общая частота сообщений о лекарственно-индуцированном ILD в Японии выше, чем в других странах (вероятно, это отражает культуру сообщений и практику назначения препаратов). Ни одно проспективное исследование не продемонстрировало расовых различий в риске. Тем не менее при появлении сухого кашля, одышки или лихорадки следует своевременно обратиться за медицинской помощью и сообщить лечащему врачу о приёме бикалутамида.

Боль в груди и гинекомастия

Бикалутамид часто вызывает гинекомастию у пациентов с раком предстательной железы
У трансгендерных пользователей этот эффект может расцениваться как желаемый результат
Болезненность груди встречается относительно часто

Прочие нежелательные эффекты

Приливы (реже, чем при приёме агонистов ГнРГ)
Желудочно-кишечный дискомфорт (тошнота, диарея)
Сухость кожи

Требования к мониторингу

Анализ	Частота	Целевое значение / Порог тревоги	Действие
Функция печени (ALT/AST)	Исходно + ежемесячно первые 6 месяцев → затем каждые 3 месяца	ALT/AST ≤ верхней границы нормы	>3× ВГН: немедленно прекратить приём и обратиться к врачу
Билирубин	Одновременно с печёночными пробами	Нормальный диапазон	Повышение указывает на усугубление повреждения печени
Тестостерон (T)	Каждые 3–6 месяцев	Только для справки (T может быть повышен)	Не является основным маркером эффективности лечения
Эстрадиол (E2)	Одновременно с тестостероном	100–200 pg/mL	Оценка эффективности комбинированной схемы

Подходящие случаи применения

Бикалутамид играет очень ограниченную роль в GAHT^[1]:

Рассматривать только при соблюдении всех перечисленных ниже условий:

CPA недоступен (не представлен на местном рынке / непереносимость / риск менингиомы)
Спиронолактон недоступен (нарушение функции почек / риск гиперкалиемии / недостаточный эффект)
Агонисты ГнРГ недоступны (финансовые барьеры / барьеры доступа)
Обеспечены медицинское наблюдение и регулярный мониторинг

Противопоказания:

Уже имеющееся заболевание печени или нарушение её функции
Текущий приём CPA или других гепатотоксичных препаратов
Невозможность регулярно сдавать анализы крови для контроля функции печени

Доступность

Регуляторный статус: бикалутамид одобрен в материковом Китае (для лечения рака предстательной железы)
Доступ: может быть назначен через отделения урологии или онкологии
Бренды: Casodex (оригинатор) и отечественные дженерики (например, Langyi)
Стоимость: оригинатор примерно CNY 200–400/month; дженерики примерно CNY 50–150/month (таблетки по 50 mg)
Примечание: большинство врачей не знакомы с применением препарата в GAHT; для получения рецепта может потребоваться обоснование показания через заболевания, связанные с предстательной железой

品牌图鉴

康士得 Casodex

厂商: 阿斯利康 (AstraZeneca)
规格: 50mg × 28片
外观: 白色薄膜衣片

原研比卡鲁胺，价格较高

Calutide

厂商: Cipla
规格: 50mg
外观: 白色薄膜衣片

Cipla 仿制比卡鲁胺，价格为原研的 1/5-1/10

Bicalox

厂商: 多种印度厂商
规格: 50mg
外观: 白色薄膜衣片

印度仿制比卡鲁胺

Bicatero

厂商: Hetero
规格: 50mg
外观: 白色薄膜衣片

Hetero 集团生产，全球仿制药大厂

Смотреть полный указатель брендов →

Схема	Доза	Примечания	Источник
Стартовая / Стандартная	25 mg/day	Низкая доза, использованная в большинстве проведённых на сегодня трансгендерных исследований	Angus 2024; Burgener 2025
Диапазон корректировки	25–50 mg/day	Титруется в зависимости от клинического ответа	Neyman 2019 (50 mg); Angus 2024 (25 mg)
Абсолютный максимум	50 mg/day	Более высокие дозы не дают дополнительной пользы, но повышают риск гепатотоксичности	Инструкция FDA (доза для комбинированной терапии рака предстательной железы)