CPA ou spironolactone : comparaison clinique pour choisir son antiandrogène
Le CPA (acétate de cyprotérone, commercialisé en France et en Belgique sous le nom d’Androcur) et la spironolactone (Aldactone) sont les deux antiandrogènes les plus utilisés dans le THS des femmes trans. Cette page les compare dimension par dimension, le long des grands axes de décision clinique. Elle ne livre aucune recommandation universelle — le choix revient à un·e clinicien·ne, en fonction de tes comorbidités, de tes conditions de suivi et de l’accès au médicament.
L’essentiel d’un coup d’oeil
Section intitulée « L’essentiel d’un coup d’oeil »| Dimension | CPA (Androcur) | Spironolactone (Aldactone) |
|---|---|---|
| Mécanisme | Agonisme des récepteurs de la progestérone + antagonisme faible des AR + suppression de la LH/FSH | Antagonisme de l’aldostérone (diurétique épargneur de potassium) + antagonisme des AR à forte dose |
| Efficacité sur la testostérone | Plus fiable (rétrocontrôle négatif au niveau hypophysaire) | Modérée (surtout un blocage des récepteurs ; la testostérone sanguine n’atteint pas toujours la plage de castration) |
| Dose standard | 5 à 12,5 mg/jour | 100 à 300 mg/jour |
| Niveau de preuve | A | A |
| Risque au long cours le plus grave | Méningiome (lié à la dose cumulée) | Hyperkaliémie (liée à la fonction rénale) |
| Points de surveillance | Bilan hépatique · prolactine · dose cumulée · céphalées/troubles visuels | Kaliémie · fonction rénale · pression artérielle |
| Accès en FR / BE / CH | Sur ordonnance ; prescrit en endocrinologie. Restriction ANSM depuis 2018 (IRM obligatoire). | Largement diffusé ; cardiologie, néphrologie, dermatologie |
| Coût mensuel | Environ 8 EUR (Androcur 50 mg, avec ALD : 0 EUR + franchise) | Environ 3-6 EUR (Aldactone générique, avec ALD : 0 EUR + franchise) |
En quoi leurs mécanismes diffèrent
Section intitulée « En quoi leurs mécanismes diffèrent »CPA : une suppression à plusieurs niveaux, surtout par rétrocontrôle
Section intitulée « CPA : une suppression à plusieurs niveaux, surtout par rétrocontrôle »Le CPA atténue l’action des androgènes par trois mécanismes [15] :
- Rétrocontrôle négatif via les récepteurs de la progestérone (le principal) : il freine la GnRH hypothalamique → moins de LH/FSH hypophysaire → moins de testostérone synthétisée
- Antagonisme faible des récepteurs aux androgènes : bien plus faible que celui du bicalutamide, d’une portée clinique limitée
- Inhibition légère de la 5alpha-réductase : il réduit la conversion de la testostérone (T) en DHT
Au final, la testostérone sanguine descend généralement dans la plage féminine (inférieure à 50 ng/dL), et l’effet est d’autant plus stable lorsqu’on l’associe à un oestrogène.
Spironolactone : une double voie aldostérone + androgènes
Section intitulée « Spironolactone : une double voie aldostérone + androgènes »À l’origine, la spironolactone est un diurétique épargneur de potassium ; son action antiandrogénique vient du blocage compétitif des récepteurs aux androgènes à forte dose [7] [23] :
- Antagonisme des récepteurs de l’aldostérone (mécanisme principal) : une diurèse qui épargne le potassium et fait baisser la pression artérielle
- Antagonisme des récepteurs aux androgènes (à forte dose) : il apparaît au-delà de 100 mg
- Légère suppression de la synthèse de testostérone : un mécanisme encore mal compris
Au final, la testostérone sanguine ne baisse parfois que modérément, voire reste dans la plage normale, mais l’action des androgènes au niveau des tissus est bloquée — et une féminisation clinique reste tout à fait possible.
Efficacité sur la suppression de la testostérone
Section intitulée « Efficacité sur la suppression de la testostérone »| Indicateur | CPA 5-12,5 mg | Spironolactone 100-300 mg |
|---|---|---|
| Baisse médiane de la testostérone sanguine | 80 à 95 % | 30 à 60 % |
| Proportion atteignant la plage féminine (inférieure à 50 ng/dL) | Plus élevée | Plus faible ; nécessite en général un estradiol associé |
| Délai d’action | 4 à 8 semaines | 6 à 12 semaines |
| Effet sur la DHT | Modéré | Réduite indirectement, via le blocage des AR |
Le point clé : si tu es plutôt « attachée aux chiffres » et tiens à voir ta testostérone dans la plage féminine, le CPA atteint la cible plus facilement ; si tu es plutôt « attentive aux symptômes » (pilosité, sébum, libido), les deux peuvent faire le travail.
Profil des effets indésirables
Section intitulée « Profil des effets indésirables »Principaux risques du CPA
Section intitulée « Principaux risques du CPA »Autres risques :
- Hépatotoxicité : élévation des ALAT/ASAT, et rarement une insuffisance hépatique aiguë ; contrôle le bilan hépatique tous les 3 à 6 mois
- Humeur en berne / dépression : effet progestatif, rapporté par environ 10 à 20 % des utilisatrices
- Hyperprolactinémie : surveille la PRL ; une élévation persistante invite à réduire la dose
- Baisse de la libido : effet attendu d’une forte suppression de la testostérone ; certaines utilisatrices le vivent mal
Principaux risques de la spironolactone
Section intitulée « Principaux risques de la spironolactone »Autres risques :
- Polyurie / nycturie : effet diurétique ; la plupart s’y habituent en 4 à 8 semaines
- Hypotension / vertiges orthostatiques : surtout marqués à l’instauration
- Tension mammaire : fréquente, et ne justifie généralement pas l’arrêt
- Fluctuations de la libido : la variabilité d’une personne à l’autre est importante
Contre-indications
Section intitulée « Contre-indications »| Contre-indication | CPA | Spironolactone |
|---|---|---|
| Antécédent de méningiome | Contre-indication absolue | Sûre |
| Atteinte hépatique sévère | Contre-indiqué | À utiliser avec prudence |
| Insuffisance rénale (DFGe inférieur à 30) | Réduire la dose | Contre-indiquée |
| Hyperkaliémie connue | Sûr | Contre-indiquée |
| Prise concomitante d’IEC/ARA sans surveillance | Sûr | Contre-indiquée |
| Épisode dépressif/bipolaire en cours | À utiliser avec prudence | Relativement sûre |
| Grossesse (chez les personnes fertiles) | Contre-indiqué | Contre-indiquée |
Calendrier de surveillance
Section intitulée « Calendrier de surveillance »| Échéance | CPA | Spironolactone |
|---|---|---|
| Bilan initial | Bilan hépatique · prolactine · IRM cérébrale (obligatoire en France depuis 2018) | Kaliémie · fonction rénale · pression artérielle |
| Semaine 2 | — | Kaliémie · pression artérielle |
| Semaine 6-8 | Testostérone · bilan hépatique · prolactine | Testostérone · kaliémie · fonction rénale |
| Tous les 3-6 mois | Bilan hépatique · prolactine · point sur la dose cumulée | Kaliémie · fonction rénale |
| Une fois par an | IRM cérébrale (usage au long cours — exigée par l’ANSM en France) | Dépistage mammaire |
Accès au traitement en France, Belgique et Suisse
Section intitulée « Accès au traitement en France, Belgique et Suisse »CPA (Androcur)
Section intitulée « CPA (Androcur) »- France : sur ordonnance, disponible dans toutes les pharmacies. L’ANSM a imposé en 2018 des conditions de prescription renforcées : IRM cérébrale initiale et suivi IRM annuel, attestation de non-grossesse, information de la patiente sur le risque de méningiome. Avec ALD, prise en charge à 100 %. Le coût sans ALD est d’environ 8 EUR la boîte de 20 comprimés à 50 mg.
- Belgique : Androcur est disponible sur prescription de spécialiste (endocrinologue, urologue). Remboursement par la mutualité sous conditions.
- Suisse : Androcur est disponible sur ordonnance. Couvert par la LAMal avec indication médicale. Les mêmes précautions IRM s’appliquent.
Spironolactone (Aldactone)
Section intitulée « Spironolactone (Aldactone) »- France : Aldactone et ses génériques sont largement disponibles. Remboursé à 65 % par la Sécu (100 % avec ALD). Le coût est très faible : environ 3 à 6 EUR la boîte de 30 comprimés.
- Belgique : disponible en pharmacie, remboursé par la mutualité.
- Suisse : disponible sur ordonnance, couvert par la LAMal.
Alternatives
Section intitulée « Alternatives »- Décapeptyl (triptoréline, GnRHa) : agoniste de la GnRH injectable, très efficace pour la suppression de la testostérone. Coût élevé (environ 180 EUR l’injection trimestrielle) mais pris en charge à 100 % avec ALD en France. Option de premier choix quand le CPA et la spironolactone sont tous deux contre-indiqués.
Comment trancher (cadre de décision clinique)
Section intitulée « Comment trancher (cadre de décision clinique) »Le CPA se discute en priorité quand :
- tu tiens à voir ta testostérone sanguine dans la plage féminine ;
- la spironolactone seule ne suffit pas à faire baisser la testostérone ;
- tu as des soucis rénaux ou une tendance à l’élévation du potassium ;
- tu supportes mal les effets diurétiques de la spironolactone.
La spironolactone se discute en priorité quand :
- tu es jeune et envisages un THS au long cours (plus de 5 ans), où la dose cumulée pèse dans la balance ;
- tu as un antécédent de méningiome ou une IRM initiale anormale ;
- tu as aussi besoin de contrôler ta pression artérielle ou d’une protection cardiovasculaire ;
- le CPA est indisponible ou trop lourd financièrement.
Un agoniste de la GnRH se discute quand :
- le CPA et la spironolactone sont tous deux contre-indiqués ou intolérables ;
- tu as besoin d’une suppression maximale de la testostérone (période transitoire avant gonadectomie) ;
- le Décapeptyl est disponible et pris en charge (en France avec ALD, c’est le cas).
Monothérapie par E2 injectable / monothérapie à forte dose :
- certaines utilisatrices obtiennent une suppression naturelle de la testostérone sous E2 injectable à forte dose et peuvent se passer d’antiandrogène ;
- à ne faire que sous la surveillance d’un·e clinicien·ne, avec un suivi sanguin continu.
Comment se passe le changement
Section intitulée « Comment se passe le changement »Tout est détaillé dans notre guide : Guide complet du changement d’antiandrogène