CPA vs spironolactone : comparaison clinique du choix de l'antiandrogène
Le CPA (acétate de cyprotérone, couramment commercialisé sous le nom d’Androcur) et la spironolactone (Aldactone) sont les deux antiandrogènes les plus utilisés dans le THS MtF au sein du monde sinophone. Cette page les compare dimension par dimension selon les axes de décision clinique. Elle ne formule pas de recommandation universelle — le choix doit être fait par un clinicien en fonction des comorbidités individuelles, des conditions de suivi et de la disponibilité du médicament.
En un coup d’œil
Section intitulée « En un coup d’œil »| Dimension | CPA (Androcur) | Spironolactone (Aldactone) |
|---|---|---|
| Mécanisme | Agonisme des récepteurs de la progestérone + antagonisme faible des récepteurs aux androgènes (AR) + suppression LH/FSH | Antagonisme de l’aldostérone (diurétique épargneur de potassium) + antagonisme des AR à forte dose |
| Efficacité de suppression de la testostérone | Plus fiable (rétrocontrôle négatif au niveau hypophysaire) | Modérée (surtout blocage des récepteurs ; la testostérone sérique peut ne pas atteindre la plage de castration) |
| Dose standard | 5-12,5 mg/day | 100-300 mg/day |
| Niveau de preuve | A | A |
| Risque à long terme le plus grave | Méningiome (lié à la dose cumulée) | Hyperkaliémie (liée à la fonction rénale) |
| Points de surveillance | Bilan hépatique · prolactine · dose cumulée · céphalées/troubles visuels | Kaliémie · fonction rénale · pression artérielle |
| Disponibilité en Chine continentale | Sur ordonnance uniquement ; obtenable en consultation de psychiatrie/endocrinologie | Disponible dans les services de cardiologie/néphrologie ; relativement facile à obtenir |
| Coût mensuel | ~30-80 RMB | ~10-30 RMB |
Différences mécanistiques
Section intitulée « Différences mécanistiques »CPA : suppression multivoie, principalement par rétrocontrôle négatif
Section intitulée « CPA : suppression multivoie, principalement par rétrocontrôle négatif »Le CPA réduit l’action androgénique par trois mécanismes [15] :
- Rétrocontrôle négatif des récepteurs de la progestérone (principal) : suppression de la GnRH hypothalamique → réduction de la LH/FSH hypophysaire → diminution de la synthèse de testostérone
- Antagonisme faible des récepteurs aux androgènes : nettement plus faible que le bicalutamide, pertinence clinique limitée
- Inhibition légère de la 5α-réductase : réduit la conversion T → DHT
Résultat : la testostérone sérique chute généralement dans la plage féminine (<50 ng/dL) ; l’effet est plus stable en association avec un œstrogène.
Spironolactone : double voie aldostérone + androgène
Section intitulée « Spironolactone : double voie aldostérone + androgène »La spironolactone est à l’origine un diurétique épargneur de potassium ; son action antiandrogénique provient du blocage compétitif des récepteurs aux androgènes à forte dose [7] [23] :
- Antagonisme des récepteurs de l’aldostérone (mécanisme principal) : diurèse épargnant le potassium, baisse de la pression artérielle
- Antagonisme des récepteurs aux androgènes (forte dose) : apparaît au-delà de 100 mg
- Suppression légère de la synthèse de testostérone : mécanisme mal élucidé
Résultat : la testostérone sérique peut ne baisser que modérément ou rester dans la plage normale, mais l’action androgénique au niveau tissulaire est bloquée, et une féminisation clinique reste obtenable.
Efficacité de suppression de la testostérone
Section intitulée « Efficacité de suppression de la testostérone »| Indicateur | CPA 5-12,5 mg | Spironolactone 100-300 mg |
|---|---|---|
| Réduction médiane de la testostérone sérique | 80-95% | 30-60% |
| Proportion atteignant la plage féminine (<50 ng/dL) | Plus élevée | Plus faible ; nécessite généralement une co-administration d’E2 |
| Délai d’action | 4-8 semaines | 6-12 semaines |
| Effet sur la DHT | Modéré | Réduite indirectement via le blocage des AR |
Point clé : pour les utilisatrices « sensibles aux chiffres sériques » (souhaitant des valeurs de testostérone dans la plage féminine), le CPA atteint plus facilement la cible ; pour les utilisatrices « orientées symptômes » (pilosité, sébum, libido), les deux peuvent être efficaces.
Profil des effets indésirables
Section intitulée « Profil des effets indésirables »Principaux risques du CPA
Section intitulée « Principaux risques du CPA »Autres risques :
- Hépatotoxicité : élévation des ALT/AST, rare insuffisance hépatique aiguë ; contrôlez le bilan hépatique tous les 3 à 6 mois
- Humeur basse / dépression : effet progestatif, rapporté par ~10-20% des utilisatrices
- Hyperprolactinémie : surveillez la PRL ; une élévation persistante suggère une réduction de dose
- Baisse de la libido : effet attendu d’une suppression marquée de la testostérone ; certaines utilisatrices le trouvent gênant
Principaux risques de la spironolactone
Section intitulée « Principaux risques de la spironolactone »Autres risques :
- Polyurie / nycturie : effet diurétique ; la plupart le tolèrent en 4 à 8 semaines
- Hypotension / vertiges orthostatiques : marqués à l’instauration
- Tension mammaire : fréquente, ne nécessite généralement pas l’arrêt
- Fluctuation de la libido : variabilité interindividuelle importante
Contre-indications
Section intitulée « Contre-indications »| Contre-indication | CPA | Spironolactone |
|---|---|---|
| Antécédent de méningiome | Contre-indication absolue | Sûr |
| Atteinte hépatique sévère | Contre-indiqué | À utiliser avec prudence |
| Insuffisance rénale (DFGe <30) | Réduire la dose | Contre-indiquée |
| Hyperkaliémie connue | Sûr | Contre-indiquée |
| Prise concomitante d’IEC/ARA sans surveillance | Sûr | Contre-indiquée |
| Épisode dépressif/bipolaire actif | À utiliser avec prudence | Relativement sûre |
| Grossesse (chez les personnes fertiles) | Contre-indiqué | Contre-indiquée |
Calendrier de surveillance
Section intitulée « Calendrier de surveillance »| Échéance | CPA | Spironolactone |
|---|---|---|
| Bilan initial | Bilan hépatique · prolactine · IRM (optionnelle) | Kaliémie · fonction rénale · pression artérielle |
| Semaine 2 | — | Kaliémie · pression artérielle |
| Semaine 6-8 | Testostérone · bilan hépatique · prolactine | Testostérone · kaliémie · fonction rénale |
| Tous les 3-6 mois | Bilan hépatique · prolactine · revue de la dose cumulée | Kaliémie · fonction rénale |
| Annuellement | IRM cérébrale (usage au long cours) | Dépistage mammaire |
Disponibilité en Chine continentale
Section intitulée « Disponibilité en Chine continentale »- CPA : la plaquette principale est le « Sepukon » (Androcur) 50 mg ; certains hôpitaux disposent de « comprimés d’acétate de cyprotérone » nationaux. Les services de psychiatrie, d’endocrinologie et de médecine de la reproduction peuvent le prescrire. ~30-80 RMB la boîte ; remboursement limité
- Spironolactone : l’« Aldactone » 20 mg/40 mg domine ; disponible en cardiologie, néphrologie et dermatologie (indication acné). Bon marché, largement remboursée
Marché noir / commande à l’étranger : déconseillés en raison de la contrefaçon, des températures de stockage non contrôlées et de l’absence de traçabilité.
Comment choisir (cadre de décision clinique)
Section intitulée « Comment choisir (cadre de décision clinique) »Privilégiez le CPA quand :
- Vous voulez des valeurs de testostérone sérique dans la plage féminine
- La monothérapie par spironolactone ne supprime pas suffisamment la testostérone
- Vous avez des problèmes rénaux ou une tendance à l’élévation du potassium
- Vous ne tolérez pas les effets diurétiques de la spironolactone
Privilégiez la spironolactone quand :
- Vous êtes une utilisatrice jeune prévoyant un THS au long cours (>5 ans) où la dose cumulée compte
- Vous avez un antécédent de méningiome ou une IRM initiale anormale
- Vous avez aussi besoin d’un contrôle de la pression artérielle ou d’une protection cardiovasculaire
- Le CPA est indisponible ou financièrement lourd
Envisagez un agoniste de la GnRH quand :
- Le CPA et la spironolactone sont tous deux contre-indiqués/intolérables
- Vous avez besoin d’une suppression maximale de la testostérone (période transitoire avant gonadectomie)
- Les finances le permettent
Monothérapie par E2 injectable / monothérapie à forte dose :
- Certaines utilisatrices obtiennent une suppression naturelle de la testostérone sous E2 injectable à forte dose et peuvent arrêter les antiandrogènes
- À réaliser sous surveillance d’un clinicien avec un suivi sanguin continu
Procédure de changement
Section intitulée « Procédure de changement »Voir le guide détaillé : Guide complet du changement d’antiandrogène