Comparaison des recommandations : WPATH SOC 8 - Endocrine Society 2017 - UCSF - HAS
B
En matiere de traitement hormonal d’affirmation de genre (THAG), trois documents de consensus internationaux font reference : les WPATH SOC 8 (Coleman 2022), l’Endocrine Society 2017 (Hembree et al.) et les recommandations UCSF (Deutsch 2016)
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. En France, les equipes specialisees (SoFECT, FPATH) s’appuient sur ces references internationales, adaptees aux specificites du systeme de sante francais.
Cette page met les trois principales recommandations cote a cote, point par point, en ajoutant les specificites francophones. La ou elles convergent, on indique Consensus. La ou des differences existent, elles sont documentees factuellement. Si une recommandation n’a pas de position explicite sur un parametre, on indique non specifie — ce qui ne signifie pas un rejet, mais simplement l’absence de prise de position.
Titration individualisee selon la reponse clinique ; eviter les taux supraphysiologiques.
Fourchette de reference serique definie : environ 100-200 pg/mL (367-734 pmol/L).
Orientation vers la fourchette de reference des femmes cisgenres (environ 100-200 pg/mL), pilotee principalement par la suppression de la testosterone.
Se refere aux valeurs de l Endocrine Society ; recommande des controles reguliers avec ajustement individuel.
Cible de suppression de la testosterone
Suppression dans la fourchette cisgenre feminine (< 50 ng/dL / 1,7 nmol/L).
Suppression dans la fourchette cisgenre feminine (< 50 ng/dL / 1,7 nmol/L).
Suppression dans la fourchette cisgenre feminine (< 50 ng/dL / 1,7 nmol/L).
Suppression dans la fourchette cisgenre feminine (< 50 ng/dL / 1,7 nmol/L).
Suivi en phase d initiation
Frequence de controle accrue au debut du traitement et lors des changements de dose.
Controle des taux hormonaux et des parametres de securite tous les 3 mois la premiere annee.
Controles au 3e et 6e mois (sous spironolactone : electrolytes et fonction renale en plus).
Controles biologiques a 3, 6 et 12 mois ; suivi plus rapproche sous CPA (bilan hepatique, prolactine).
Suivi en phase d entretien
Suivi regulier a long terme apres stabilisation.
Taux hormonaux et parametres de securite tous les 6-12 mois en cas de valeurs stables.
Controles reguliers (generalement tous les 6-12 mois).
Controles annuels incluant taux hormonaux, bilan hepatique, lipides et prolactine ; plus frequent sous CPA.
Suivi de la prolactine (PRL)
Valeur de base et controle de suivi recommandes ; pas de depistage de masse systematique sans symptomes.
Valeur de base et controles de suivi reguliers compte tenu de l effet prolactinostimulant des estrogenes et du CPA.
Pas de depistage systematique sans symptomes ; controle individuel en cas de facteurs de risque ou de symptomes.
Controle de la prolactine specifiquement recommande sous CPA ; sous monotherapie E2 selon l indication clinique.
Densite osseuse (DEXA)
Recommandee apres gonadectomie sans substitution hormonale suffisante ou en cas de risque de fracture.
Recommandee en cas de facteurs de risque d osteoporose ; apres gonadectomie, une substitution en hormones sexuelles suffisante doit etre assuree.
Pas de depistage systematique ; uniquement pour les personnes a haut risque.
Suit les recommandations ES ; DEXA recommandee en cas de gonadectomie sans THS ou sous agonistes GnRH au long cours.
Consensus et interpretation :
Suppression de la testosterone : Les trois recommandations sont unanimes : la testosterone serique doit etre supprimee dans la fourchette de reference cisgenre feminine (< 50 ng/dL soit < 1,7 nmol/L)
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. C’est le consensus le plus clair a travers tous les documents.
Cible E2 : Bien que les formulations different, toutes deconseillent de viser des taux supraphysiologiques d’E2. L’Endocrine Society est la seule a nommer un corridor explicite (100-200 pg/mL), tandis que WPATH et UCSF mettent davantage l’accent sur le suivi individuel
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. Les donnees cliniques montrent : un taux d’E2 dans la fourchette d’environ 100-200 pg/mL suffit pour la feminisation et la sante osseuse ; les valeurs au-dela de 200 pg/mL n’ameliorent generalement pas la feminisation mais augmentent le risque de thromboembolie veineuse (TEV)
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Voies d'administration, antiandrogenes et progesterone
Parametre
WPATH SOC 8 (2022)
Endocrine Society 2017
UCSF (2016)
Pratique francaise
Risque de TEV et voie d administration
La voie transdermique (gel/patch) presente un risque de TEV inferieur a la voie orale ; a privilegier chez les patient·e·s a haut risque.
L E2 transdermique n augmente pas ou minimalement le risque de TEV ; transdermique recommande chez les patient·e·s plus age·e·s ou avec facteurs de risque cardiovasculaire.
L E2 oral subit le premier passage hepatique et stimule la synthese des facteurs de coagulation ; voie transdermique pour les personnes a haut risque.
Recommande la voie transdermique en cas de risque de TEV accru (tabac, IMC > 30, age > 40, thrombophilie) ; en France, Oestrogel, Oestrodose et Climara sont les preparations les plus courantes.
Choix de l antiandrogene
Reconnait la spironolactone, le CPA et les agonistes GnRH ; evaluation benefice-risque individualisee.
Recommande en priorite la spironolactone ou les agonistes GnRH ; mentionne le CPA (disponibilite regionale variable).
Spironolactone comme antiandrogene principal ; agonistes GnRH en alternative.
CPA (Androcur) mentionne comme antiandrogene de premier choix car largement disponible et rembourse par la Securite sociale ; agonistes GnRH (Decapeptyl) en cas de besoin ; spironolactone rarement utilisee.
Dose de securite CPA et meningiome
Reconnait le CPA a faible dose ; met en garde contre le risque de meningiome en cas d exposition cumulative prolongee.
Cite le CPA comme antiandrogene possible ; souligne la necessite du suivi hepatique et metabolique.
Reconnait le CPA ; preconise une faible dose pour reduire les risques de securite cumulatifs.
Recommande le CPA a faible dose (10-12,5 mg/jour, maximum 25 mg/jour) ; se refere a la restriction EMA 2020 concernant le risque de meningiome en utilisation prolongee. L ANSM recommande une IRM cerebrale avant et pendant le traitement.
Progesterone (progestatifs)
Non recommandee comme traitement standard ; manque de preuves pour un effet feminisant.
Non incluse dans le schema standard ; les preuves actuelles ne soutiennent pas un usage de routine.
Pas d usage de routine pour la feminisation ; pas de preuves solides pour une amelioration du developpement mammaire.
Non specifie comme composant standard ; Utrogestan (progesterone micronisee) est parfois utilise hors AMM en France, sans base de preuves pour la feminisation.
Moment du conseil en fertilite
Avant le debut de toute mesure d affirmation de genre, les effets sur la fertilite et les options de conservation doivent etre discutes.
Conseil en preservation de la fertilite a proposer avant le debut du traitement hormonal ou de la suppression pubertaire.
Discussion sur les effets sur la fertilite et les options de conservation comme element standard du bilan initial.
Conseil en fertilite explicitement requis avant le debut du traitement ; cryoconservation disponible dans les CECOS en France, prise en charge par l Assurance maladie.
Consensus et interpretation :
Voie d’administration : Les trois recommandations s’accordent sur le fait que l’estradiol transdermique (patch ou gel) presente un risque de TEV nettement inferieur a la voie orale. Pour les fumeuses, les personnes plus agees ou en situation d’obesite, la voie transdermique est priorisee
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. En France, Oestrogel, Oestrodose et les patchs Climara sont les preparations les plus courantes.
CPA et risque de meningiome : Le risque de meningiome sous CPA depend principalement de la dose cumulative a long terme. La base reglementaire est la restriction EMA 2020 (limitation a des doses quotidiennes inferieures a 10 mg en utilisation prolongee ; risque significatif a partir de 25 mg/jour ou plus sur une longue periode)
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. En France, Androcur est la preparation CPA la plus courante, et l’ANSM exige une IRM cerebrale de reference.
Progesterone comme traitement de routine : Les trois recommandations ne recommandent pas les progestatifs comme composant standard de l’hormonotherapie feminisante, en raison de l’absence de grands essais controles randomises demontrant une amelioration du developpement mammaire
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Conseil en fertilite : Consensus clair — les trois recommandations exigent que les effets du traitement hormonal sur la fertilite et les options de conservation (p. ex. cryoconservation de sperme) soient abordes avant le debut du traitement
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Les equipes specialisees en France (SoFECT/FPATH, equipes hospitalieres) s’appuient cliniquement sur les recommandations WPATH et Endocrine Society, avec des adaptations aux specificites du systeme de sante francais :
Aspects specifiques a la pratique francaise
Theme
Pratique francaise
Signification pratique
Acces au traitement hormonal
L approche du consentement eclaire (informed consent) gagne du terrain en France aupres des medecins generalistes et endocrinologues. Certaines equipes hospitalieres maintiennent un parcours avec accompagnement psychologique.
En pratique : de plus en plus de praticien·ne·s prescrivent sur la base du consentement eclaire, sans exiger de lettre d un·e psychiatre. Les delais d attente varient de quelques semaines a plus d un an selon la region.
Prise en charge Securite sociale
Le THS est rembourse a 100 % dans le cadre de l ALD (Affection de Longue Duree). Les preparations courantes (Oestrogel, Androcur, Utrogestan) sont delivrees sur ordonnance remboursee.
Les preparations standards sont prises en charge. Les endocrinologues ou generalistes familiarise·e·s avec les parcours trans savent comment prescrire correctement.
Preparations privilegiees
Pas de recommandation explicite de preparation, mais un consensus clinique dans l espace francophone.
En cas de signes de thrombose veineuse profonde (gonflement de la jambe, douleur, rougeur), d embolie pulmonaire (essoufflement soudain, douleur thoracique) ou de convulsions (signe possible de meningiome) : appeler immediatement le 15 ou le 112.
Exiger le consensus : Amener la testosterone dans la fourchette cisgenre feminine, discuter de la fertilite avant le traitement, ne pas viser des doses supraphysiologiques d’estrogenes — c’est ancre dans les trois recommandations
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Individualiser les points ouverts : Fourchette cible d’E2, choix de l’antiandrogene et frequence de suivi dependent de tes antecedents, de ton bilan hepatique, de ta tension et de la disponibilite des medicaments — cela releve de la consultation, pas de l’auto-titration.
Prendre en compte les signaux de securite actuels : Les recommandations ont des cycles de mise a jour. Verifie egalement les modifications d’autorisation recentes (p. ex. la restriction EMA pour le CPA 2020
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), qui peuvent ne pas encore figurer dans les recommandations anterieures.