Bicalutamide

抗雄激素 C

Bicalutamide (Casodex)

Bicalutamide

Voie orale

Le bicalutamide est un puissant antagoniste non stéroïdien des récepteurs aux androgènes (AR), mis au point à l’origine pour traiter le cancer de la prostate. Dans le THS transgenre, on le considère comme un antiandrogène de dernier recours, à n’envisager que lorsque la CPA, la spironolactone et les agonistes de la GnRH sont tous indisponibles. Les WPATH SOC 8 ne le recommandent pas pour le GAHT de routine.

Usage hors AMM

Recourir au bicalutamide dans le THS des femmes transgenres relève d’un usage hors AMM ^[1] :

• Les WPATH SOC 8 soulignent explicitement que le bicalutamide comporte une hépatotoxicité rare, mais potentiellement fatale, que la surveillance ne suffit pas à prévenir entièrement
• Aucune notice de médicament ne mentionne le traitement hormonal d’affirmation de genre parmi ses indications approuvées
• Les recommandations de l’Endocrine Society 2017 n’abordent pas le bicalutamide
• Les données dont on dispose en population transgenre proviennent de petites études observationnelles (environ 170 cas au total)

Contre-indiqué en association avec la CPA

Le bicalutamide et la CPA (acétate de cyprotérone) ne doivent jamais être pris en même temps.

Tous deux présentent un potentiel hépatotoxique, et leur association peut entraîner un risque additif de lésion hépatique. Cette contre-indication repose sur des principes de sécurité pharmacologique : aucune étude n’a directement évalué la sécurité de leur co-administration, mais compte tenu du profil d’hépatotoxicité propre à chaque médicament, aucune pratique clinique responsable ne devrait autoriser leur usage simultané.

En cas de passage de la CPA au bicalutamide (ou l’inverse), le premier médicament doit être arrêté sous supervision médicale, en respectant un intervalle d’au moins 2 à 4 semaines et après confirmation d’une fonction hépatique normale avant d’instaurer le second.

Pharmacologie

Mécanisme d’action

Le bicalutamide compte parmi les antagonistes non stéroïdiens des AR ayant la plus haute affinité de liaison actuellement utilisés en clinique :

1. Blocage puissant des AR (mécanisme unique) : il bloque de façon compétitive les récepteurs aux androgènes et empêche ainsi la testostérone (T) et la DHT d’exercer leurs effets biologiques
2. N’abaisse pas le taux de testostérone : en raison des mécanismes de rétrocontrôle, la T peut même augmenter
3. Aucun effet sur l’axe GnRH–LH/FSH : il ne supprime pas l’axe hypothalamo-hypophyso-gonadique

Pharmacocinétique

• Biodisponibilité orale : environ 90 %
• Demi-vie à l’état d’équilibre : 5 à 6 jours, ce qui signifie qu’un oubli de prise a un impact minime sur la concentration plasmatique, même s’il vaut mieux éviter les oublis répétés
• Délai d’atteinte du pic de concentration : environ 31 heures
• Délai d’atteinte de l’état d’équilibre : environ 4 semaines

Le problème de l’élévation de la testostérone

C’est un phénomène caractéristique de l’usage du bicalutamide en GAHT ^[1] :

• Dès que le bicalutamide bloque les AR, l’hypothalamus ne perçoit plus le rétrocontrôle négatif exercé par les androgènes
• L’hypophyse compense en augmentant la sécrétion de LH, ce qui pousse les testicules à produire davantage de testostérone
• Le taux sérique de testostérone peut s’élever jusqu’à 1,5–2× les valeurs d’avant traitement
• Même si les effets biologiques de la T sont bloqués, l’excès de T peut être converti en estradiol par l’aromatase
• Chez les patients atteints d’un cancer de la prostate, cette élévation de la testostérone provoque parfois une gynécomastie

Ce que cela implique pour les personnes transgenres : même si les AR sont bloqués, un taux de testostérone élevé signifie que si le médicament est arrêté ou si l’observance faiblit, les effets masculinisants peuvent réapparaître rapidement.

Posologie recommandée

Protocole	Dose	Remarques	Source
Initiation / Standard	25 mg/jour	Faible dose utilisée dans la majorité des études transgenres à ce jour	Angus 2024; Burgener 2025
Plage d'ajustement	25–50 mg/jour	Titration en fonction de la réponse clinique	Neyman 2019 (50 mg); Angus 2024 (25 mg)
Maximum absolu	50 mg/jour	Des doses plus élevées n'apportent aucun bénéfice supplémentaire mais augmentent le risque d'hépatotoxicité	RCP EMA (dose en association pour le cancer de la prostate)

Ne pas utiliser le taux de testostérone pour évaluer l'efficacité

Sous bicalutamide, la testostérone sérique ne peut pas servir de marqueur de la réponse au traitement. Le taux de testostérone peut rester normal, voire augmenter ; tant que les AR sont efficacement bloqués, les effets androgéniques restent supprimés ^[2] . L’efficacité s’évalue à partir de signes cliniques (production de sébum en baisse, pousse de la pilosité corporelle qui ralentit, etc.) plutôt que sur les seules valeurs de testostérone.

Effets indésirables

Hépatotoxicité (le risque le plus important)

L’hépatotoxicité est la principale raison qui limite l’usage du bicalutamide en GAHT ^[1] :

Données de la notice EMA/ANSM (issues des essais cliniques sur le cancer de la prostate) :

• Environ 6 % ont présenté une élévation transitoire et asymptomatique de l’ALT
• Environ 1 % ont interrompu le traitement en raison d’une hépatite ou d’une élévation enzymatique significative
• Grand essai de monothérapie à 150 mg (EPC, n=8,113) : bilan hépatique anormal chez 3,4 % (contre 1,9 % sous placebo)
• Au moins 10 cas de lésion hépatique grave ont été rapportés et publiés après commercialisation, dont 2 décès

Données en population transgenre (limitées, mais instructives) :

• Neyman 2019 : 23 adolescent·e·s, 50 mg/jour, aucune hépatotoxicité cliniquement significative ^[2]
• Fuqua 2024 : 40 adolescent·e·s suivi·e·s, 50 mg/jour, aucun événement hépatique grave ^[3]
• Angus 2024 : 24 adultes, 25 mg/jour, 1 cas d’élévation enzymatique légère (réversible) ^[4]
• Wilde 2024 : 1 cas rapporté, 50 mg/jour, survenue d’une hépatotoxicité (réversible à l’arrêt) ^[5]

Pris ensemble, ces jeux de données restent trop restreints (environ 170 cas) pour écarter le risque d’une lésion hépatique rare, mais grave.

Signes de lésion hépatique — arrêter immédiatement et consulter

• Jaunissement de la peau ou du blanc des yeux (ictère)
• Urines foncées (couleur thé)
• Douleur ou gêne persistante dans la partie supérieure droite de l’abdomen
• Fatigue inhabituelle, perte d’appétit, nausées ou vomissements
• ALT/AST > 3× la limite supérieure de la normale

Si l’un de ces symptômes apparaît, arrêtez immédiatement le bicalutamide et consultez pour une évaluation de la fonction hépatique.

Toxicité pulmonaire (pneumopathie interstitielle)

La notice du RCP (Résumé des Caractéristiques du Produit) inclut un avertissement post-commercialisation concernant la pneumopathie interstitielle diffuse (PID), qui regroupe la pneumonie interstitielle et la fibrose pulmonaire, dont certains cas ont été fatals.

• L’incidence globale est extrêmement faible : environ 0,01 % (1/10 000), bien inférieure à celle du médicament apparenté, le nilutamide (0,77 %)
• Données de pharmacovigilance japonaises : Matsumoto 2020 a analysé la base japonaise de notification des événements indésirables médicamenteux (JADER) et a trouvé un odds ratio de notification pour la PID associée au bicalutamide de 9,2 (IC 95 % 7,9–10,6), avec un délai médian de survenue de 50 jours ^[6]

Remarque sur le risque de toxicité pulmonaire dans les populations asiatiques

Les bases de pharmacovigilance japonaises rapportent davantage de cas de PID liés au bicalutamide, mais cela n’indique pas une prédisposition génétique chez les personnes asiatiques : le taux global de notification des PID d’origine médicamenteuse au Japon est plus élevé que dans d’autres pays (sans doute le reflet de la culture de notification et des habitudes de prescription). Aucune étude prospective n’a démontré de différence de risque selon l’origine ethnique. Cela dit, en cas de toux sèche, d’essoufflement ou de fièvre, consultez rapidement et signalez au clinicien qui vous suit que vous prenez du bicalutamide.

Douleurs mammaires et gynécomastie

• Le bicalutamide provoque fréquemment une gynécomastie chez les patients atteints d’un cancer de la prostate
• Chez les personnes transgenres, cet effet peut être vécu comme un résultat recherché
• La sensibilité mammaire est relativement fréquente

Autres effets indésirables

• Bouffées de chaleur (moins fréquentes qu’avec les agonistes de la GnRH)
• Gêne gastro-intestinale (nausées, diarrhée)
• Sécheresse cutanée

Surveillance requise

Examen	Fréquence	Cible / Seuil d'alerte	Conduite à tenir
Fonction hépatique (ALT/AST)	Initiale + mensuelle pendant les 6 premiers mois → puis tous les 3 mois	ALT/AST ≤ limite supérieure de la normale	>3× LSN : arrêt immédiat et consultation pour évaluation
Bilirubine	En même temps que le bilan hépatique	Plage normale	Une élévation traduit une aggravation de la lésion hépatique
Testostérone (T)	Tous les 3 à 6 mois	À titre indicatif uniquement (la T peut être élevée)	N'est pas un marqueur principal de l'efficacité du traitement
Estradiol (E2)	En même temps que la testostérone	100–200 pg/mL	Évaluer l'efficacité du protocole combiné

La surveillance de la fonction hépatique n'est pas négociable

Même si vous vous sentez parfaitement bien, le bilan hépatique mensuel pendant les 6 premiers mois d’utilisation du bicalutamide ne peut pas être omis. Une lésion hépatique peut être asymptomatique et ne se détecte précocement que par une analyse de sang. Si vous n’êtes pas en mesure de vous engager à une surveillance hépatique mensuelle, le bicalutamide ne doit pas être utilisé.

Situations d’usage appropriées

Le bicalutamide n’a qu’un rôle très limité en GAHT ^[1] :

À n’envisager que lorsque toutes les conditions suivantes sont réunies :

• La CPA est indisponible (non commercialisée localement / intolérance / risque de méningiome)
• La spironolactone est indisponible (insuffisance rénale / risque d’hyperkaliémie / effet insuffisant)
• Les agonistes de la GnRH sont indisponibles (obstacles financiers / d’accès)
• Une supervision médicale et une surveillance régulière sont en place

Contre-indications :

• Maladie hépatique préexistante ou fonction hépatique anormale
• Prise en cours de CPA ou d’autres médicaments hépatotoxiques
• Impossibilité de réaliser des bilans hépatiques sanguins réguliers

Disponibilité

• Statut réglementaire : le bicalutamide est autorisé en France, en Belgique et en Suisse pour le traitement du cancer de la prostate (AMM européenne via l’EMA)
• Accès : peut être prescrit par les services d’urologie, d’oncologie ou d’endocrinologie ; prescription hors AMM pour le GAHT
• Marques : Casodex (princeps, AstraZeneca) et génériques (largement disponibles en pharmacie)
• Coût : environ 30-80 EUR/mois en générique (comprimés de 50 mg) ; le princeps est plus cher mais rarement nécessaire
• Remarque : la plupart des médecins connaissent mal son application en GAHT ; obtenir une prescription peut nécessiter de consulter un·e endocrinologue spécialisé·e en santé trans

品牌图鉴

🇬🇧英国

康士得 Casodex

厂商

阿斯利康 (AstraZeneca)

规格

50mg × 28片

外观

白色薄膜衣片

原研比卡鲁胺，价格较高

🇮🇳印度

Calutide

厂商

Cipla

规格

50mg

外观

白色薄膜衣片

Cipla 仿制比卡鲁胺，价格为原研的 1/5-1/10

🇮🇳印度

Bicalox

厂商

多种印度厂商

规格

50mg

外观

白色薄膜衣片

印度仿制比卡鲁胺

🇮🇳印度

Bicatero

厂商

Hetero

规格

50mg

外观

白色薄膜衣片

Hetero 集团生产，全球仿制药大厂

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