Límites de dosis y combinaciones peligrosas

Lo más importante de esta página

Subir la dosis no va a feminizarte más rápido. La evidencia muestra que un nivel de E2 de 100-200 pg/mL es suficiente para lograr una feminización completa ^[1] . Por encima de 200 pg/mL no se gana nada más: lo único que crece es el riesgo de VTE (tromboembolismo venoso), daño hepático y otras complicaciones.

4.1 Tabla de dosis máximas

Las dosis máximas que siguen provienen de las guías clínicas internacionales y de la literatura revisada por pares. Más allá de estos límites, la balanza entre beneficio y riesgo suele inclinarse en tu contra.

Estrógenos

Medicamento	Dosis máxima diaria/semanal	Notas	Fuente
Parche transdérmico	400 µg/día	Solo en monoterapia; con 200 µg/día suele bastar	ES 2017
Estradiol oral (E2)	8 mg/día	La mayoría alcanza el objetivo con 4 mg/día	WPATH SOC 8
Valerato de estradiol oral	10 mg/día	≈ 7.5 mg equivalente de estradiol	WPATH SOC 8
Gel tópico	6 mg/día	La absorción varía mucho de una persona a otra; ajusta según tus niveles en sangre	ES 2017
Valerato de estradiol IM (EV)	5 mg/semana	Techo recomendado; está prohibido inyectar ≥ 10 mg de una sola vez	Rothman 2024

Sobre la "dosis máxima"

“Dosis máxima” no quiere decir “dosis recomendada”. La mayoría alcanza el objetivo de E2 de 100-200 pg/mL muy por debajo de ese techo ^[1] . El ajuste de la dosis debe guiarse siempre por los resultados de laboratorio, no por subir tú misma hasta el límite.

Antiandrógenos

Medicamento	Dosis máxima diaria	Notas	Fuente
CPA (acetato de ciproterona)	12.5 mg/día	≥ 25 mg: el riesgo de meningioma se dispara; la EMA lo restringió en 2020	Lee 2022; EMA 2020
Espironolactona	200 mg/día	Más dosis no aporta efecto antiandrogénico extra, pero sí aumenta de forma notable el riesgo de hiperpotasemia	ES 2017; UCSF
Bicalutamida	50 mg/día	Uso fuera de indicación (off-label); no se recomienda de forma rutinaria para la GAHT (terapia hormonal de afirmación de género)	Angus 2024; Neyman 2019

Para una farmacología más detallada, consulta la página de cada medicamento.

La relación entre dosis y riesgo

Un principio de fondo: a medida que sube la dosis, el riesgo crece de forma desproporcionada mientras el beneficio se estanca ^[1] .

• Estradiol: pasar de 100 a 200 pg/mL da una ganancia marginal en feminización, pero ir de 200 a 400 pg/mL prácticamente no aporta nada más, mientras el riesgo de VTE sube de forma notable ^[2]
• CPA: 5 mg y 50 mg suprimen la T de forma parecida, pero los 50 mg conllevan más de diez veces el riesgo de meningioma ^{[3] [4]}
• Espironolactona: subir de 100 a 200 mg añade poco efecto antiandrogénico, pero aumenta de forma notable el riesgo de hiperpotasemia ^[1]

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4.2 Combinaciones farmacológicas peligrosas

Combinaciones prohibidas

CPA + Bicalutamida → Absolutamente prohibido

Tanto el CPA como la bicalutamida son hepatotóxicos ^[1] . Usarlos juntos multiplica el riesgo de daño hepático y puede llegar a provocar una insuficiencia hepática grave. Además, actúan por mecanismos antiandrogénicos distintos (el CPA por retroalimentación negativa progestágena; la bicalutamida como antagonista del receptor de andrógenos), así que combinarlos no aporta ningún beneficio sinérgico.

Si estás tomando ambos, habla con tu profesional de salud para quedarte solo con uno de los dos.

Etinilestradiol (EE) + cualquier pauta de THS → Absolutamente prohibido

El etinilestradiol es un estrógeno sintético que está en muchos anticonceptivos orales combinados. Su riesgo de VTE es unas 20 veces el del estradiol bioidéntico ^[2] . El EE nunca debe usarse en ninguna etapa de la THS transfeminizante, en ninguna forma ni a ninguna dosis.

Los anticonceptivos orales combinados (por ejemplo, los que llevan EE + CPA) no son THS. La dosis de CPA es demasiado baja para suprimir la T de forma eficaz, y el componente de EE arrastra un riesgo de VTE inaceptable. Tienes más detalle más abajo, en las pautas inseguras frecuentes.

Cualquier estrógeno + tabaco → Prohibido

El estrógeno y el tabaco, juntos, multiplican el riesgo de VTE ^[2] . En personas fumadoras mayores de 35 años, el estrógeno oral es una contraindicación absoluta ^[1] .

• Si no consigues dejar de fumar, opta por la vía transdérmica (parches o gel): conlleva un riesgo de VTE mucho menor que la oral ^[2]
• Aun por vía transdérmica, fumar sigue aumentando el riesgo cardiovascular: dejarlo es siempre la medida de reducción de daños más importante

Usar con precaución

CPA + estradiol oral → Usar con precaución; mejor por vía transdérmica

El CPA tiene efectos procoagulantes, y el metabolismo hepático de primer paso del estradiol oral también eleva el riesgo de VTE ^[2] . Juntos, ese riesgo se acumula.

Recomendación: si usas CPA como antiandrógeno, mejor el estradiol por vía transdérmica (parche o gel) para no sumar riesgo de VTE ^[5] . Si solo tienes acceso al estradiol oral, mantén el CPA en la mínima dosis eficaz (5 mg/día o menos) y vigila de cerca los síntomas de DVT (trombosis venosa profunda).

Espironolactona + suplementos de potasio o alimentos ricos en K → Riesgo de hiperpotasemia

La espironolactona es un diurético ahorrador de potasio, es decir, eleva el potasio en sangre ^[1] . Si la combinas con suplementos de potasio o con un consumo excesivo de alimentos ricos en potasio, puede provocar hiperpotasemia (K⁺ > 5.5 mmol/L) y, con ella, una arritmia cardíaca potencialmente mortal.

Mientras tomes espironolactona:

• Evita los suplementos de potasio (incluidos algunos sustitutos de la sal)
• Modera los alimentos ricos en potasio (plátano/banana, agua de coco, productos a base de tomate)
• Mídete el potasio en sangre con regularidad (cada mes durante los primeros 3 meses y luego cada 3-6 meses)
• K⁺ > 5.5 mmol/L: suspende la espironolactona y busca atención médica

Señales de alarma: debilidad muscular, palpitaciones, hormigueo en manos o pies → podría ser hiperpotasemia; hazte un control de electrolitos cuanto antes.

Tabla de referencia rápida

Combinación	Nivel de riesgo	Peligro principal
CPA + Bicalutamida	🔴 Prohibido	Hepatotoxicidad acumulada
Etinilestradiol (EE) + cualquier pauta	🔴 Prohibido	Riesgo de VTE ≈ 20× el del E2 bioidéntico
Cualquier estrógeno + tabaco	🔴 Prohibido	Aumento multiplicativo del riesgo de VTE
Espironolactona + suplementos de K⁺	🔴 Peligroso	Hiperpotasemia → arritmia → muerte súbita
CPA + estradiol oral	🟡 Precaución	Riesgo de VTE acumulado; mejor E2 transdérmico

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4.3 Pautas inseguras frecuentes

Las siguientes son pautas que circulan a menudo en las comunidades trans en línea y que se alejan bastante de las guías clínicas.

Usar anticonceptivos orales combinados como THS

Los anticonceptivos combinados no son THS

A veces se usan por error como THS los anticonceptivos orales combinados que llevan etinilestradiol (EE) + CPA en dosis baja u otros progestágenos. No es una pauta feminizante válida ^[5] .

Por qué es un error:

• El etinilestradiol arrastra ≈20× el riesgo de VTE del estradiol bioidéntico ^[2]
• La dosis de CPA de los anticonceptivos orales (~2 mg) es demasiado baja para suprimir de forma eficaz la testosterona de una persona adulta
• El EE distorsiona la medición del E2 en sangre (los ensayos miden el E2 bioidéntico, no la actividad del EE)
• Tanto la Endocrine Society 2017 como la WPATH SOC 8 desaconsejan de forma explícita el uso de etinilestradiol para la GAHT ^{[1] [5]}

Qué hacer en su lugar: usa 17β-estradiol bioidéntico por vía oral, transdérmica (parche/gel) o inyectable. Si ahora mismo estás usando un anticonceptivo oral combinado como THS, pásate a una pauta estándar lo antes posible.

CPA a 50 mg/día

50 mg de CPA es una sobredosis grave para la GAHT

Muchas pautas que circulan por las comunidades usan CPA a 50 mg/día: esa es una dosis para tratar el cáncer de próstata, no una dosis de GAHT ^[4] .

Por qué es un error:

• Los estudios muestran que 5-12.5 mg/día suprimen la T hasta el rango femenino de forma eficaz ^[4]
• La diferencia en la supresión de la T entre 50 mg y 12.5 mg es mínima, pero el riesgo de meningioma a 50 mg es más de diez veces mayor ^[3]
• La EMA (Agencia Europea de Medicamentos) emitió en 2020 restricciones sobre el CPA a ≥ 25 mg/día ^[6]
• Las dosis más altas también aumentan la hepatotoxicidad, la depresión y la elevación de la prolactina

Qué hacer: usa CPA a 5-12.5 mg/día (un cuarto de un comprimido de 50 mg). Si ahora mismo tomas 50 mg, baja de forma gradual (50→25→12.5, dejando 2 semanas en cada escalón) y mantén estable la dosis de estradiol ^[5] .

Empezar con la dosis máxima

Empezar con dosis baja no es "perder el tiempo"

Hay quien aconseja a las personas que empiezan que arranquen ya con la dosis más alta, diciendo que las dosis bajas “no sirven de nada”. Es un error ^[1] .

Por qué es un error:

• Saltarse la fase de dosis baja puede provocar una fusión prematura del brote mamario: un E2 alto dispara antes de tiempo la diferenciación terminal, frena la ramificación ductal y deja el desarrollo mamario estancado en Tanner III-IV, de forma irreversible ^[7]
• Empezar con dosis baja te deja observar las primeras respuestas y detectar a tiempo problemas de función hepática o cambios de ánimo
• La pubertad de las mujeres cisgénero también arranca con niveles de E2 muy bajos, que suben poco a poco a lo largo de los años
• La Endocrine Society 2017 recomienda empezar con dosis baja e ir titulando cada 3-6 meses según los análisis ^[1]

Qué hacer: empieza el estradiol oral a 2 mg/día, o el EV IM a 1-2 mg/semana. A los 3-6 meses, ajusta según los análisis. Mantén el objetivo de E2 en 50-100 pg/mL durante los primeros 6 meses. No subas porque “no pasa nada”: el brote mamario suele empezar a desarrollarse después de 3-6 meses.

”Más E2 = mejores resultados”

Un E2 más alto no significa una mejor feminización

La idea de que un E2 más alto en sangre da mejores resultados de feminización no tiene respaldo en la evidencia clínica ^[1] .

Por qué es un error:

• La Endocrine Society 2017 recomienda mantener el E2 en 100-200 pg/mL ^[1] , tomando como referencia el rango fisiológico de las mujeres cisgénero
• Pasar de 200 a 400 pg/mL no aporta ninguna feminización extra que merezca la pena, pero sí aumenta de forma notable el riesgo de VTE ^[2]
• Un E2 suprafisiológico de forma crónica también puede aumentar los eventos cardiovasculares, las migrañas y la inestabilidad del ánimo
• Si usas la vía inyectable, el pico de E2 puede superar los 200 pg/mL: usa los niveles valle (el punto más bajo, justo antes de la siguiente inyección) para decidir la dosis

Qué hacer: apunta a un E2 valle de 100-200 pg/mL, con la T < 50 ng/dL ^{[1] [5]} . Si el valle está en rango y la T está suprimida, no subas. Perseguir cifras más altas solo añade riesgo, sin ningún beneficio.

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Resumen

Tres principios de seguridad

1. Quédate por debajo de las líneas rojas de dosis máxima: subir más no funciona mejor, solo aumenta el riesgo
2. Nunca combines fármacos prohibidos: presta especial atención a la hepatotoxicidad acumulada y al riesgo de VTE
3. Deja que los resultados de laboratorio guíen los ajustes de dosis: no te guíes por las sensaciones, no te compares con las pautas de otras personas, no persigas cifras más altas

Si tu pauta actual tiene alguno de estos problemas, no entres en pánico, pero ajústala lo antes posible. Consulta la Ruta de la THS para conocer el enfoque escalonado estándar, o busca a un profesional de salud con experiencia: en España, a través de las UTIG o de endocrinología del SNS; en Argentina, en cualquier centro de salud público (Ley 26.743); en México, en la Clínica Condesa (CDMX) o con un endocrinólogo privado; en Colombia, por tu EPS; en Chile, a través de FONASA o ISAPRE.