Bicalutamida

抗雄激素 C

比卡鲁胺

Bicalutamida

Oral

La bicalutamida es un potente antagonista no esteroideo del receptor de andrógenos (AR, por sus siglas en inglés) desarrollado originalmente para el tratamiento del cáncer de próstata. En la THR para personas transgénero se considera un antiandrógeno de último recurso: solo debe contemplarse cuando la CPA (acetato de ciproterona), la espironolactona y los agonistas de GnRH no están disponibles. Las WPATH SOC 8 explícitamente no la recomiendan para la GAHT (terapia hormonal de afirmación de género) de rutina.

Uso fuera de indicación (off-label)

El uso de la bicalutamida en la THR de mujeres transgénero constituye un uso fuera de indicación (off-label) ^[1] :

• Las WPATH SOC 8 señalan explícitamente que la bicalutamida conlleva una hepatotoxicidad rara pero potencialmente mortal que no puede prevenirse por completo mediante la vigilancia
• Ninguna ficha técnica incluye la terapia hormonal de afirmación de género como indicación aprobada
• Las guías de la Endocrine Society 2017 no abordan la bicalutamida
• Los datos actuales en poblaciones transgénero provienen de estudios observacionales pequeños (aproximadamente 170 casos en conjunto)

Contraindicada en combinación con CPA

La bicalutamida y la CPA (acetato de ciproterona) nunca deben usarse de forma simultánea.

Ambas conllevan potencial hepatotóxico; su uso combinado puede sumar el riesgo de daño hepático. Esta contraindicación se fundamenta en principios farmacológicos de seguridad — ningún estudio ha evaluado directamente la seguridad de la coadministración, pero dados los perfiles individuales de hepatotoxicidad de cada fármaco, ninguna práctica clínica responsable debería permitir su uso concurrente.

Si se cambia de CPA a bicalutamida (o viceversa), el primer fármaco debe suspenderse bajo supervisión médica, con un intervalo de al menos 2–4 semanas y confirmación de función hepática normal antes de iniciar el segundo fármaco.

Farmacología

Mecanismo de acción

La bicalutamida figura entre los antagonistas no esteroideos del AR con mayor afinidad de unión actualmente en uso clínico:

1. Bloqueo potente del AR (mecanismo único): bloquea de forma competitiva los receptores de andrógenos, impidiendo que la testosterona (T) y la DHT ejerzan sus efectos biológicos
2. No reduce los niveles de testosterona: debido a los mecanismos de retroalimentación, los niveles de T pueden incluso elevarse
3. No afecta el eje GnRH–LH/FSH: no suprime el eje hipotálamo–hipófiso–gonadal

Farmacocinética

• Biodisponibilidad oral: aproximadamente 90%
• Semivida en estado estacionario: 5–6 días — esto significa que una dosis omitida tiene un impacto mínimo en la concentración plasmática, aunque conviene evitar de todas formas las omisiones frecuentes
• Tiempo hasta la concentración máxima: aproximadamente 31 horas
• Tiempo hasta el estado estacionario: aproximadamente 4 semanas

El problema del aumento de los niveles de testosterona

Este es un fenómeno característico cuando la bicalutamida se usa en la GAHT ^[1] :

• Una vez que la bicalutamida bloquea el AR, el hipotálamo deja de percibir la retroalimentación negativa mediada por andrógenos
• La hipófisis compensa aumentando la secreción de LH, lo que estimula a los testículos a producir más testosterona
• Los niveles séricos de testosterona pueden elevarse hasta 1.5–2× los valores previos al tratamiento
• Aunque los efectos biológicos de la T quedan bloqueados, la T elevada puede convertirse en estradiol mediante la aromatasa
• En pacientes con cáncer de próstata, este aumento de la testosterona a veces produce ginecomastia

Implicaciones para las personas usuarias transgénero: aunque el AR esté bloqueado, los niveles elevados de testosterona implican que, si se suspende el fármaco o disminuye la adherencia, los efectos masculinizantes pueden reaparecer con rapidez.

Recomendaciones de dosificación

Protocolo	Dosis	Notas	Fuente
Inicio / Estándar	25 mg/day	Dosis baja utilizada en la mayoría de los estudios en población transgénero hasta la fecha	Angus 2024; Burgener 2025
Rango de ajuste	25–50 mg/day	Se ajusta según la respuesta clínica	Neyman 2019 (50 mg); Angus 2024 (25 mg)
Máximo absoluto	50 mg/day	Las dosis más altas no aportan beneficio adicional, pero aumentan el riesgo de hepatotoxicidad	Ficha técnica de la FDA (dosis de terapia combinada para cáncer de próstata)

No use los niveles de testosterona para evaluar la eficacia

Cuando se usa bicalutamida, la testosterona sérica no puede servir como marcador de respuesta al tratamiento. Los niveles de testosterona pueden permanecer normales o incluso elevarse; mientras el AR esté bloqueado de forma eficaz, los efectos androgénicos quedan suprimidos ^[2] . La eficacia debe evaluarse según signos clínicos (menor producción de sebo, crecimiento más lento del vello corporal, etc.) y no solo según los valores de testosterona.

Efectos adversos

Hepatotoxicidad (el riesgo más importante)

La hepatotoxicidad es la principal razón que limita el uso de la bicalutamida en la GAHT ^[1] :

Datos de la ficha técnica de la FDA (de ensayos clínicos en cáncer de próstata):

• Aproximadamente el 6% presentó una elevación transitoria y asintomática de la ALT
• Aproximadamente el 1% suspendió el tratamiento por hepatitis o elevación significativa de las enzimas
• Gran ensayo de monoterapia con 150 mg (EPC, n=8,113): pruebas de función hepática (PFH) alteradas en el 3.4% (frente al 1.9% con placebo)
• Se han publicado al menos 10 informes de casos de daño hepático grave tras la comercialización, incluidas 2 muertes

Datos en población transgénero (limitados pero informativos):

• Neyman 2019: 23 adolescentes, 50 mg/day, sin hepatotoxicidad clínicamente significativa ^[2]
• Fuqua 2024: 40 adolescentes en seguimiento, 50 mg/day, sin eventos hepáticos graves ^[3]
• Angus 2024: 24 adultos, 25 mg/day, 1 caso de elevación enzimática leve (reversible) ^[4]
• Wilde 2024: 1 informe de caso, 50 mg/day, hepatotoxicidad desarrollada (reversible tras la suspensión) ^[5]

En conjunto, estos conjuntos de datos siguen siendo demasiado pequeños (aproximadamente 170 casos) para descartar un daño hepático raro pero grave.

Síntomas de daño hepático — suspenda de inmediato y busque atención médica

• Coloración amarillenta de la piel o del blanco de los ojos (ictericia)
• Orina oscura (color té)
• Dolor o molestia persistente en la parte superior derecha del abdomen
• Fatiga inusual, pérdida de apetito, náuseas o vómitos
• ALT/AST > 3× el límite superior de la normalidad

Si aparece cualquiera de los síntomas anteriores, suspenda la bicalutamida de inmediato y solicite una evaluación médica de la función hepática.

Toxicidad pulmonar (enfermedad pulmonar intersticial)

La ficha técnica de la FDA incluye una advertencia poscomercialización sobre enfermedad pulmonar intersticial (EPI), que abarca la neumonitis intersticial y la fibrosis pulmonar, algunas de ellas mortales.

• La incidencia global es extremadamente baja: aproximadamente 0.01% (1/10,000), muy inferior a la del fármaco relacionado nilutamida (0.77%)
• Datos de farmacovigilancia de Japón: Matsumoto 2020 analizó la base de datos japonesa de notificación de eventos adversos a medicamentos (JADER) y halló una razón de probabilidades de notificación (reporting odds ratio) para la EPI asociada a la bicalutamida de 9.2 (95% CI 7.9–10.6), con un tiempo medio de aparición de 50 días ^[6]

Nota sobre el riesgo de toxicidad pulmonar en poblaciones asiáticas

Las bases de datos de farmacovigilancia de Japón muestran un mayor número de notificaciones de EPI relacionada con la bicalutamida, pero esto no indica una predisposición genética en personas asiáticas — la tasa global de notificación de EPI inducida por fármacos en Japón es más alta que en otros países (probablemente reflejo de la cultura de notificación y los patrones de prescripción). Ningún estudio prospectivo ha demostrado diferencias de riesgo por raza. Aun así, si aparece tos seca, disnea o fiebre, busque atención médica con prontitud e informe al personal clínico tratante del uso de bicalutamida.

Dolor mamario y ginecomastia

• La bicalutamida causa ginecomastia con frecuencia en pacientes con cáncer de próstata
• En personas usuarias transgénero, este efecto puede considerarse un resultado deseado
• La sensibilidad mamaria es relativamente frecuente

Otros efectos adversos

• Sofocos (menos frecuentes que con los agonistas de GnRH)
• Molestias gastrointestinales (náuseas, diarrea)
• Sequedad de la piel

Requisitos de vigilancia

Prueba	Frecuencia	Objetivo / Umbral de alerta	Acción
Función hepática (ALT/AST)	Basal + mensual durante los primeros 6 meses → luego cada 3 meses	ALT/AST ≤ límite superior de la normalidad	>3× LSN: suspender de inmediato y solicitar evaluación médica
Bilirrubina	Junto con las pruebas de función hepática	Rango normal	La elevación indica empeoramiento del daño hepático
Testosterona (T)	Cada 3–6 meses	Solo como referencia (la T puede estar elevada)	No es un marcador primario de la eficacia del tratamiento
Estradiol (E2)	Junto con la testosterona	100–200 pg/mL	Evaluar la eficacia del régimen combinado

La vigilancia de la función hepática no es negociable

Aunque se sienta completamente bien, las pruebas mensuales de función hepática durante los primeros 6 meses de uso de bicalutamida no pueden omitirse. El daño hepático puede ser asintomático y solo se detecta de forma temprana mediante análisis de sangre. Si no puede comprometerse con la vigilancia mensual de la función hepática, no debe usarse la bicalutamida.

Casos de uso apropiados

La bicalutamida tiene un papel muy limitado en la GAHT ^[1] :

Considérela únicamente cuando se cumplan todas las condiciones siguientes:

• La CPA no está disponible (no se comercializa localmente / intolerancia / riesgo de meningioma)
• La espironolactona no está disponible (insuficiencia renal / riesgo de hiperpotasemia / efecto insuficiente)
• Los agonistas de GnRH no están disponibles (barreras económicas / de acceso)
• Se dispone de supervisión médica y vigilancia periódica

Contraindicaciones:

• Enfermedad hepática preexistente o función hepática alterada
• Uso actual de CPA u otros medicamentos hepatotóxicos
• Imposibilidad de realizar análisis de sangre periódicos de función hepática

Disponibilidad

• Situación regulatoria: la bicalutamida está aprobada en China continental (para el tratamiento del cáncer de próstata)
• Acceso: puede prescribirse a través de los servicios de urología u oncología
• Marcas: Casodex (original) y genéricos nacionales (p. ej., Langyi)
• Costo: original aproximadamente CNY 200–400/mes; genéricos aproximadamente CNY 50–150/mes (comprimidos de 50 mg)
• Nota: la mayoría del personal médico no está familiarizado con su aplicación en la GAHT; obtener una receta puede requerir plantear la indicación en torno a afecciones relacionadas con la próstata

品牌图鉴

🇬🇧英国

康士得 Casodex

厂商

阿斯利康 (AstraZeneca)

规格

50mg × 28片

外观

白色薄膜衣片

原研比卡鲁胺，价格较高

🇮🇳印度

Calutide

厂商

Cipla

规格

50mg

外观

白色薄膜衣片

Cipla 仿制比卡鲁胺，价格为原研的 1/5-1/10

🇮🇳印度

Bicalox

厂商

多种印度厂商

规格

50mg

外观

白色薄膜衣片

印度仿制比卡鲁胺

🇮🇳印度

Bicatero

厂商

Hetero

规格

50mg

外观

白色薄膜衣片

Hetero 集团生产，全球仿制药大厂

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