Agonistas de GnRH

抗雄激素 A

Agonistas de GnRH

Agonistas de GnRH (leuprorelina, goserelina, triptorelina, etc.)

Inyección subcutánea / intramuscular · Spray nasal · Implante

Los agonistas de GnRH son el antiandrógeno más eficaz que existe: al apagar el eje hipotálamo-hipófisis-gonadal, llevan la testosterona hasta niveles de castración (< 50 ng/dL). Tanto la Endocrine Society 2017 como las WPATH SOC 8 respaldan su uso. Cuando una puede acceder a ellos, son la mejor opción de antiandrógeno.

Farmacología

Cómo funcionan

Los agonistas de GnRH actúan en un punto muy distinto al del resto de antiandrógenos: en lugar de pelear con los receptores del cuerpo, van directo al centro de mando que regula la producción hormonal ^[1] :

1. Fase de flare (estímulo inicial): Durante las primeras 1-2 semanas, el fármaco sobreestimula los receptores de GnRH de la hipófisis, lo que dispara de forma pasajera la LH/FSH y la testosterona.
2. Desensibilización del receptor: Al mantener ese estímulo de forma continua, los receptores de GnRH de la hipófisis se regulan a la baja y dejan de responder.
3. Supresión total: En 2-4 semanas, la hipófisis deja de producir LH/FSH y la T cae a niveles de castración (< 50 ng/dL).

Gracias a este mecanismo, la T se suprime de forma directa y fiable, sin el riesgo de toxicidad hepática del CPA (acetato de ciproterona) ni el riesgo de hiperpotasemia de la espironolactona ^[2] .

Supresión de T frente a otros antiandrógenos

Antiandrógeno	Mecanismo	Supresión de T	Limitación principal
Agonistas de GnRH	Apagado del eje HHG	~95% (< 50 ng/dL)	Extremadamente caros; requieren inyección
CPA 5-12.5mg	Antagonismo del AR + retroalimentación progestágena	~90% (rango femenino)	Riesgo de meningioma (≥25mg)
Espironolactona 100-200mg	Antagonismo débil del AR	~30-50% (a menudo insuficiente)	Hiperpotasemia; supresión de T poco fiable
Bicalutamida 50mg	Antagonismo puro del AR	La T puede aumentar	Hepatotoxicidad; requiere monitoreo

Formulaciones disponibles

Formas inyectables

Fármaco	Nombres comerciales	Dosis	Intervalo	Vía	Autoadministración
Leuprorelina	Lupron / Eligard / Prostap	3.75mg / 11.25mg / 22.5mg / 45mg	Mensual / trimestral / semestral	SubQ o IM	Algunas formas SubQ pueden autoinyectarse
Goserelina	Zoladex	3.6mg / 10.8mg	Mensual / trimestral	Implante SubQ (abdomen)	Requiere administración clínica (aguja 16G)
Triptorelina	Decapeptyl / Trelstar	3.75mg / 11.25mg / 22.5mg	Mensual / trimestral / semestral	Inyección IM	Requiere administración clínica

Formas no inyectables

Fármaco	Marca	Forma	Administración	Ventaja	Limitación
Buserelina	Suprefact	Spray nasal	2-3 aplicaciones al día	No requiere inyección	Exige constancia (varias dosis diarias)
Nafarelina	Synarel	Spray nasal	2-3 aplicaciones al día	No invasiva; ~95% de reducción de T	Disponibilidad mundial limitada
Histrelina	Supprelin LA	Varilla de implante SubQ	Inserción quirúrgica en el brazo; dura 12 meses	Una vez al año; máxima constancia	Muy cara; requiere inserción/extracción quirúrgica

Guía de administración

Inyección subcutánea (leuprorelina, etc.)

La mayoría de los agonistas de GnRH se ponen por inyección subcutánea o intramuscular. Algunas presentaciones (por ejemplo, la leuprorelina SubQ) se pueden autoadministrar una vez que enfermería te ha enseñado la técnica ^[1] .

Dónde inyectar:

• Sitio principal: El abdomen, a unos 5cm hacia el lateral del ombligo (deja libres los 2cm que lo rodean).
• Sitio alternativo: La cara externa anterior del muslo, en su zona media.
• Rotación: Cambia de punto en cada inyección; deja al menos 3cm entre un pinchazo y otro, y evita zonas con bultos o moratones.

Paso a paso de la inyección subcutánea:

1. Prepara: Lávate las manos. Saca el medicamento de la nevera y deja que llegue a temperatura ambiente (15-30 minutos). Revisa la fecha de caducidad y el aspecto de la solución.
2. Limpia: Frota el punto de inyección con una toallita de alcohol y deja que se seque al aire por completo.
3. Pellizca: Con la mano no dominante, pellizca un pliegue de piel de unos 2cm.
4. Introduce: Clava la aguja en un ángulo de 45-90°, de forma rápida y firme, hasta el fondo (1-2cm de profundidad).
5. Inyecta: Empuja el émbolo despacio, durante unos 30 segundos. No tengas prisa.
6. Retira: Suelta la piel y saca la aguja con rapidez. Presiona el punto con un algodón seco durante 15 segundos (no frotes).
7. Desecha: Tira la aguja a un contenedor para objetos punzantes. Apunta la fecha y el sitio de inyección.

Nota sobre la goserelina (Zoladex)

Zoladex viene en una jeringa precargada gruesa (de unos 16G) que deja implantado un depósito sólido (pellet) bajo la grasa del abdomen. Debe administrarla siempre personal de salud.

Reconstitución del polvo liofilizado de GnRH de origen indio (Lupride Depot, etc.)

Lupride Depot (leuprorelina), fabricado en India, circula con frecuencia en las comunidades trans porque cuesta bastante menos que sus equivalentes de marca. Viene como un kit de dos viales: polvo liofilizado + diluyente, así que hay que reconstituirlo antes de inyectarlo.

Contenido del kit:

• 1 vial de polvo liofilizado (polvo blanco que contiene leuprorelina 3.75 mg)
• 1 vial de diluyente (agua estéril para inyección)
• Jeringa y agujas (incluidas en algunos envases)

Paso a paso de la reconstitución:

1. Inspecciona: Confirma que ambos viales estén dentro de la fecha de caducidad; el polvo debe ser de color blanco a blanco hueso (sin decoloración).
2. Lávate las manos: Lávatelas bien con agua y jabón.
3. Desinfecta: Frota los tapones de goma de ambos viales con toallitas de alcohol y deja que se sequen al aire.
4. Extrae el diluyente: Con una jeringa provista de una aguja de carga (18-20G), retira todo el diluyente de su vial.
5. Inyéctalo en el vial de polvo: Vierte el diluyente despacio por la pared del vial de polvo — no lo dispares directamente sobre el polvo.
6. Disuelve: Haz girar el vial con suavidad, en círculos (no lo agites con fuerza), hasta que el polvo se disuelva del todo. La solución debe quedar transparente o ligeramente opalescente.
7. Extrae la solución: Invierte el vial, retira toda la solución reconstituida y expulsa las burbujas de aire.
8. Cambia la aguja: Pasa a la aguja de inyección (SC: 25-27G, IM: 21-23G).
9. Inyecta: Sigue los pasos de la inyección subcutánea descritos arriba.

Precauciones para la reconstitución

• La solución reconstituida debe inyectarse de inmediato — no la guardes. El producto reconstituido no lleva conservantes; cualquier demora conlleva riesgo de contaminación bacteriana y de pérdida de potencia.
• No agites con fuerza: Se forman burbujas y puede dañarse la actividad del fármaco.
• Si la solución se ve claramente turbia, tiene partículas o está decolorada, deséchala.
• Si el vial de diluyente está dañado o el sello no está intacto, desecha el kit completo.
• Si es tu primera vez, pide orientación a alguien con experiencia antes de hacerlo sola.

Spray nasal (buserelina / nafarelina)

1. Suénate la nariz con suavidad para despejar las fosas nasales.
2. Agita el frasco y quita la tapa.
3. Inclina un poco la cabeza hacia adelante e introduce la boquilla en una fosa nasal.
4. Presiona la boquilla mientras inhalas con suavidad.
5. Alterna las fosas nasales en cada aplicación.
6. Evita sonarte la nariz durante los 30 minutos siguientes a la aplicación.

Implante (histrelina)

El implante Supprelin LA lo coloca un profesional de salud bajo la piel de la cara interna del brazo, mediante una pequeña intervención. Libera medicamento de forma continua durante 12 meses; pasado ese tiempo hay que retirarlo y reemplazarlo quirúrgicamente.

Cómo conservarlos

Fármaco	Conservación	Notas
Leuprorelina (depot)	Temperatura ambiente (por debajo de 25°C)	Proteger de la luz y el calor
Goserelina (Zoladex)	Temperatura ambiente (por debajo de 25°C)	Jeringa precargada; no congelar
Triptorelina (Decapeptyl)	Refrigerar (2-8°C)	Polvo liofilizado; reconstituir antes de usar
Spray nasal de buserelina	Temperatura ambiente	Usar dentro de los 28 días tras la apertura

Manejo del efecto flare

El pico inicial de testosterona (“flare”) que aparece tras la primera inyección de un agonista de GnRH es una respuesta farmacológica normal, no una señal de alarma ^[1] .

Cronología del flare

Tiempo	Qué ocurre	Síntomas
Día 0	Se inyecta el agonista de GnRH	—
Día 2-4	La T sube hasta ~2× el valor basal	Posible acné, cambios de ánimo, cambios en la libido
Día 7-8	La T regresa al valor basal	Los síntomas empiezan a remitir
Día 14-28	La T desciende a nivel de castración (< 50 ng/dL)	Efecto antiandrogénico pleno establecido

Cómo manejar el flare

Considera una cobertura antiandrogénica durante el flare

Para suavizar los síntomas del flare en la primera inyección, puedes empezar un ciclo corto de antiandrógeno a la vez o 1 semana antes ^[2] :

• CPA 12.5mg/día durante 2-4 semanas, y luego suspéndelo una vez que el flare se haya resuelto.
• Espironolactona 100mg/día durante 2-4 semanas (si el CPA no te conviene).
• Si ya estás tomando estradiol, el flare suele notarse muy poco a nivel clínico.
• Las inyecciones posteriores no provocan otro flare (solo la primera).

Nunca uses agonistas de GnRH sin estradiol

Los agonistas de GnRH suprimen tanto la testosterona COMO el estradiol propio hasta dejarlos casi a cero. DEBES acompañarlos siempre de estradiol para prevenir una pérdida ósea grave, sofocos y trastornos del estado de ánimo ^[1] .

Dosis olvidada

• Inyección olvidada: Ponla lo antes posible (no esperes a la siguiente fecha prevista).
• Reajusta el calendario: Calcula la próxima dosis a partir de la fecha real de la inyección (mensual: +28 días; trimestral: +84 días).
• Retraso de más de 1 semana: La T puede recuperarse en parte. Mídete los niveles de T 4 semanas después de la inyección tardía.
• Spray nasal olvidado: Aplícalo en cuanto te acuerdes. No dupliques la dosis.

Efectos secundarios

Pérdida de densidad ósea

El uso prolongado sin un aporte adecuado de estradiol puede reducir la densidad ósea ^{[1] [2]} :

• Tanto la T como el E2 son imprescindibles para mantener el hueso sano.
• Lo esencial: Mantener el E2 en 100-200 pg/mL reduce notablemente este riesgo.
• Se recomienda una densitometría (DEXA) a quienes lleven más de 2 años usando agonistas de GnRH.

Reacciones en el sitio de inyección

• Dolor, enrojecimiento e induración en el punto de inyección (frecuentes).
• La aguja 16G de la goserelina resulta bastante más molesta.
• Ve rotando los puntos de inyección para que las reacciones sean menores.

Sofocos

• Aparecen por la caída rápida de las hormonas sexuales ^[2] .
• Una dosis adecuada de estradiol los reduce de forma significativa.
• Por lo general remiten cuando los niveles de E2 se estabilizan.

Cambios de ánimo

• Algunas personas notan altibajos de ánimo, sobre todo al inicio del tratamiento.
• Suelen ser más leves que los que provoca el CPA.
• Mejoran cuando los niveles hormonales se estabilizan.

Monitoreo

Prueba	Frecuencia	Objetivo / Alerta	Acción
Testosterona (T)	4 semanas tras la inyección + cada 3-6 meses	T < 50 ng/dL	Si está alta: revisar el intervalo de inyección/la constancia
Estradiol (E2)	Se mide junto con la T	100-200 pg/mL	Asegurar E2 suficiente para proteger el hueso
Densidad ósea (DEXA)	Basal + cada 1-2 años a partir de los 2 años	Puntuación T > -1.0	Puntuación T < -2.5: osteoporosis — requiere intervención
LH/FSH	Opcional, primeros 3 meses	LH < 1, FSH < 4.3	Confirmar la supresión hipofisaria

Cuándo extraer la sangre: Los depósitos de agonistas de GnRH mantienen niveles de fármaco bastante estables. Puedes hacerte la analítica en cualquier momento respecto a la inyección — no hace falta una ventana de tiempo concreta.

Antagonistas de GnRH: una alternativa emergente

Además de los agonistas de GnRH, existen los antagonistas de GnRH: fármacos que bloquean directamente los receptores de GnRH sin el flare inicial.

Fármaco	Marca	Mecanismo	Tiempo hasta la castración	Ventaja	Limitación
Degarelix	Firmagon	Bloqueo directo del receptor de GnRH	3-7 días	Sin flare; inicio más rápido	Inyección SubQ mensual; reacciones prominentes en el sitio de inyección
Relugolix	Orgovyx	Antagonista de GnRH por vía oral	~2 semanas	Administración oral; sin flare	Dosis oral diaria; muy caro; evidencia limitada en personas trans

Evidencia limitada en personas trans

Los antagonistas de GnRH están aprobados sobre todo para el cáncer de próstata. La evidencia de su uso en la THR de personas trans es limitada y todavía no figuran entre las recomendaciones formales de las WPATH SOC 8 ni de la Endocrine Society 2017. Úsalos solo bajo supervisión de un equipo médico con experiencia.

Ventajas y limitaciones

Ventajas

• La supresión de T más potente y fiable: Alcanza niveles de castración de forma constante ^[1] .
• Excelente perfil de seguridad: Sin hepatotoxicidad, sin hiperpotasemia, sin riesgo de meningioma.
• Pocas dosis: Inyecciones mensuales o trimestrales; muy fáciles de mantener.
• Reversible: El eje HHG se recupera tras suspenderlos (de semanas a meses); la fertilidad puede volver.
• Recomendados por las guías: Avalados tanto por las ES 2017 como por las WPATH SOC 8 ^[2] .

Limitaciones

• Coste prohibitivo: en torno a 200-600 EUR por inyección en Espana (puede estar cubierto por la sanidad publica en unidades de identidad de genero); en America Latina, de 3.000 a 15.000 MXN por inyeccion mensual segun el pais. Algunos sistemas publicos europeos los financian parcialmente.
• Requieren inyección: No se pueden tomar por vía oral (los sprays nasales tienen disponibilidad limitada).
• Barreras de acceso: Necesitan receta; a menudo se prescriben fuera de indicación (off-label) para la disforia de género.
• Flare inicial: La primera inyección provoca un pico pasajero de T (manejable con cobertura antiandrogénica).
• Control de la densidad ósea: El uso prolongado exige densitometrías (DEXA); siempre hay que acompañarlos de estradiol.

Cuándo plantearse los agonistas de GnRH

Recomendados cuando ^{[1] [2]} :

• La economía permite sostener el tratamiento a largo plazo.
• El CPA está contraindicado (problemas hepáticos, riesgo de meningioma, efectos graves sobre el ánimo).
• La espironolactona no se tolera (riesgo de hiperpotasemia, insuficiencia renal).
• Se busca la máxima fiabilidad en la supresión de T.
• Bloqueo puberal en adolescentes (bajo supervisión de especialista).

Puede no ser la mejor opción cuando:

• El coste resulta inasumible.
• No es viable acudir con regularidad a la clínica para las inyecciones.
• Existe una osteoporosis grave (conviene evaluar primero la densidad ósea).

品牌图鉴

🇯🇵日本

抑那通 / リュープリン (Lupron)

厂商

武田 (Takeda) / AbbVie

规格

3.75mg / 11.25mg / 22.5mg 注射剂

外观

预填充注射器，白色冻干粉末

日本最常用的 GnRH 激动剂，需皮下/肌肉注射，月剂型或季度剂型

🇨🇳中国

贝依 / 抑那通

厂商

丽珠集团 / AbbVie (中国)

规格

3.75mg / 11.25mg

外观

注射用白色冻干粉末

中国大陆可获取的亮丙瑞林制剂，有国药准字批号，约 1000-2000 元/支

🇬🇧英国

诺雷得 Zoladex

厂商

阿斯利康 (AstraZeneca)

规格

3.6mg / 10.8mg 皮下植入剂

外观

预填充注射器 + 固体缓释棒（16G 粗针）

皮下植入型 GnRH 激动剂，针头较粗，需医护操作。中国大陆有进口，有国药准字批号

🇫🇷法国

达菲林 Decapeptyl

厂商

Ipsen

规格

3.75mg / 11.25mg / 22.5mg

外观

注射用冻干粉末

法国产曲普瑞林，需肌肉注射。中国大陆有进口

🇩🇪德国

Suprefact (布舍瑞林)

厂商

赛诺菲 (Sanofi)

规格

鼻喷剂 100µg/喷 · 注射液

外观

鼻喷瓶 / 注射液

唯一可用鼻喷剂型的 GnRH 激动剂，无需注射。每日 2-3 次喷鼻，全球供应有限

🇺🇸美国

Supprelin LA (组氨瑞林)

厂商

Endo Pharmaceuticals

规格

65µg/天 × 12 个月皮下植入棒

外观

小型柱状皮下植入棒

持续 12 个月的皮下植入棒，一年一次手术更换。价格极高（美国约 $45,000/年），主要用于青春期阻断

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